Советы по оценке зрачков у пациента

Советы по оценке зрачков у пациента

1. Почему важно исследовать зрачки?

Форма, размер и реакция зрачков на внешние раздражители имеют важное диагностическое значение. Основные аномалии зрачков представлены на рисунках.

2. Каков нормальный размер зрачка?

Он зависит от возраста. Зрачки наиболее широки в детстве (в 10 лет — 7 мм в диаметре). С возрастом они постепенно сужаются (к 50 годам их размер уменьшается до 5 мм). Это свойство зрачков может оказаться важным для астрономов-любителей и наблюдателей за ночными птицами. Кроме того, следует заметить, что из-за этого свойства зрачков взгляд ребенка кажется более проницательным. Крупные глаза с огромными зрачками любят рисовать своим персонажам японские карикатуристы. Итальянские дамы эпохи Возрождения знали об этом важном свойстве зрачков и пользовались для их расширения препаратом растения, содержащего атропин. Растение получило итальянское название белладонна, т.е. красивая женщина (по-русски — красавка). Этот способ привлечь к себе внимание давно стал достоянием истории, так как нарушал аккомодацию и вызывал другие побочные эффекты.

3. Как исследуют зрачок?

Исследование проводят в темной комнате. Обследуемого просят фиксировать взгляд на каком-нибудь удаленном предмете и направляют ему в глаза луч карманного фонарика, чтобы убедиться, что зрачки круглые и одинакового диаметра.

4. На что надо обращать внимание при исследовании зрачка?

На форму, размер и реакцию на внешние стимулы — аккомодацию и реакцию на свет, прямую и содружественную. Под прямой реакцией имеется в виду реакция зрачка того глаза, в который направлен свет, под содружественной — реакция зрачка другого глаза.

5. Какова уникальная особенность реакции зрачков на свет?

Рефлекторная дуга этого рефлекса включает перекрестные пути, поэтому сфинктеры обоих зрачков получают одни и те же импульсы из среднего мозга.

6. Что такое анизокория?

Это асимметрия зрачков (термин состоит из трех греческих корней: an — отсутствие, iso — одинаковый и core — зрачок). Анизокория свидетельствует об одностороннем поражении радужки или эфферентной иннервации (глазодвигательного нерва или симпатических нервных волокон). В последнем случае эфферентные импульсы частично или полностью не достигают сфинктера зрачка с пораженной стороны. При поражении афферентной иннервации анизокория не развивается, так как, благодаря особенностям строения афферентных проводящих путей в ЦНС, афферентные импульсы из сетчатки одного глаза достигают ядер обоих глазодвигательных нервов.

7. Что такое аккомодация?

Это способность глаза рефлекторно приспосабливаться к расстоянию до рассматриваемого предмета, которую обеспечивает взаимодействие трех структур: сфинктера зрачка (сужающих его гладкомышечных волокон радужки); медиальной прямой мышцы, в результате сокращения которой происходит конвергенция; ресничного тела, при сокращении мышечных волокон которого (ресничной мышцы) меняется кривизна хрусталика. При синдроме Аргайлла Робертсона аккомодация обычно сохранена.

8. Каковы наиболее распространенные аномалии формы зрачка?

• Вероятно, наиболее распространенная аномалия — неровная грушевидная форма зрачка после внутриглазных хирургических вмешательств, например удаления хрусталика по поводу катаракты. В начальной стадии вклинения крючка головного мозга, до того как зрачки становятся широкими, совершенно круглыми и перестают реагировать на свет, они приобретают овальную форму. Овальная форма зрачка наблюдается и при синдроме Эйди.
• При тупой травме глаза может произойти разрыв сфинктера радужки, вследствие чего зрачок увеличивается и приобретает неровные очертания.
• При ирите (воспалении радужки) образуются ее сращения (синехии) с передней стенкой капсулы хрусталика, из-за чего зрачок становится неровным.
• Колобома радужки — порок развития глаза, следствие неполного сращения эмбриональной щели глазного бокала, при котором зрачок имеет форму замочной скважины, чаще всего направленной узкой частью вниз и к носу.

9. Что такое гиппус?

Синхронное колебание размера зрачков, возникающее спонтанно или в ответ на воздействие света, направленного прямо в глаз. Термин происходит от греческого слова hippos (лошадь) и представляет собой метафору, уподобляющую колебания диаметра зрачка ритмичным движениям вверх-вниз ног несущейся галопом лошади. В отличие от так называемого зрачка Маркуса Гана, гиппус не связан с расстройством афферентной иннервации.

На заметку: При гиппусе зрачок сначала реагирует на свет сужением, тогда как при дефекте афферентной иннервации — расширением, что легко заметить, быстро перемещая вперед-назад перед глазами обследуемого луч карманного фонарика.

10. Назовите механизмы, регулирующие размер зрачка.

Два механизма: парасимпатический (через глазодвигательный нерв) для сфинктера зрачка и симпатический (через шейные симпатические узлы) для дилататора. Парасимпатическая денервация приводит к мидриазу (расширение зрачка), симпатическая — к миозу (сужение).

11. Назовите основные причины анизокории (неодинаковости зрачков).

• Физиологическая (простая) анизокория. В норме разница в диаметре зрачков составляет по крайней мере 0,4 мм, что обусловлено неодинаковым тонусом сфинктеров зрачков правого и левого глаза. Физиологическая анизокория — наиболее распространенный вариант. Она у 3% людей наблюдается постоянно, а у 20% -время от времени. В отличие от патологической, при физиологической анизокории разница в диаметре зрачков не меняется в зависимости от освещения. Кроме того, физиологическая анизокория постоянна, редко превышает 1 мм и никогда не сопровождается другими симптомами (птозом, диплопией и диссоциацией «свет-близь» — см. ниже). Наоборот, при их наличии анизокория — тревожный симптом.

• Расширение зрачка лекарственными средствами — другой часто встречающийся доброкачественный вариант, следствие намеренного или случайного закапывания в глаз мидриатика (вспомните итальянских женщин эпохи Возрождения), либо даже неосторожного использования ингалятора с каким-либо антихолинерги-ческим средством. Это затрудняет диагностику во время интенсивной терапии больных с тем или иным уровнем угнетения сознания. Временный ятрогенный паралич не устраняется закапыванием холинергических средств, например пилокарпина, что отличает его от мидриаза при синдроме Эйди или параличе глазодвигательного нерва, временно купируемого закапыванием холинергических средств.

• Паралич глазодвигательного (III черепного) нерва, например, вследствие парасимпатической денервации. Для него характерны: расширение зрачка; птоз (паралич мышцы, поднимающей веко); парез всех глазодвигательных мышц, кроме латеральной прямой и верхней косой со стороны поражения — единственных из глазных, не иннервируемых этим нервом; диплопия из-за отведения глаза кнаружи и вниз. При закапывании холинергических средств расширенный зрачок сужается. Из-за ослабления сфинктера зрачка анизокория при ярком свете становится более заметной.

• Синдром Горнера впервые описан швейцарским офтальмологом Иоганном Фридрихом Горнером (Horner) в 1860 г. Для него характерны сужение зрачка из-за паралича дилататора и птоз вследствие паралича мышцы, поднимающей веко, с пораженной стороны, а также ангидроз лица с той же стороны вследствие симпатической денервации. В отличие от физиологической анизокории, разница в диаметре зрачков при синдроме Горнера зависит от освещенности — становится более заметной в темноте из-за недостаточности расширения и менее заметной при ярком свете, так как функция сфинктера сохранена.

Для дифференцировки используют также закапывание в глаза кокаина — физиологическая анизокория после него уменьшается, вызванная синдромом Горнера — усиливается. Кокаиновая проба очень информативна: ее чувствительность и специфичность достигают 95%, положительное отношение шансов — 96,8, отрицательное — 0,1. Наиболее частая причина синдрома Горнера у больных, поступающих в неврологические отделения, — поражение верхних двигательных нейронов, например стволовой инсульт. В подобных случаях необходимо тщательное неврологическое исследование с особым вниманием к проявлениям латерального синдрома среднего мозга.

Поражение соответствующих двигательных нейронов второго порядка связано чаще всего с опухолью легкого или щитовидной железы, что имеет значение прежде всего в практике отделений внутренних болезней и требует тщательного исследования органов шеи и грудной клетки. Наконец, причиной синдрома Горнера могут быть поражения на уровне нижнего двигательного нейрона. При них ангидроз лица не развивается. Менее распространенные причины этого синдрома — мигрень, травма или воспалительный процесс в глазнице, синдром кавернозного синуса.

• Другие причины: воспалительные процессы (ирит одного глаза); последствия перенесенной травмы; острая закрытоугольная глаукома, различные неврологические заболевания; перенесенные офтальмохирургические вмешательства (например, экстракция хрусталика по поводу катаракты). Анизокория в сочетании с гиперемией конъюнктивы требует исключения тяжелых глазных заболеваний.

12. Каковы наиболее распространенные причины паралича глазодвигательного (III черепного) нерва?

Прижатие нерва к свободному краю мозжечкового намета вследствие быстрого расширения аневризмы задней соединительной артерии или вклинения крючка головного мозга со стороны паралича. Он сопровождается резким мидриазом с отсутствием прямой и содружественной реакций зрачков на свет (зрачком Гетчинсона), угнетением сознания, птозом и офтальмоплегией. Следует заметить, что увеличивающееся объемное образование обычно локализуется с той же стороны, что и мидриаз, птоз и офтальмоплегия, так как все эти симптомы обусловлены параличом глазодвигательного нерва. С той же стороны локализуется гемиплегия, так как она обусловлена повреждением ножки мозга с противоположной стороны.

13. Что представляет собой аневризма задней соединительной артерии?

Это наиболее часто встречающаяся аневризма мозгового сосуда. Она в 96% случаев сопровождается частичным или полным параличом глазодвигательного нерва с такими проявлениями, как мидриаз, птоз и офтальмоплегия. Мидриаз со стороны аневризмы наблюдается в 20-60% случаев. Это облегчает топическую диагностику, что очень важно, так как для предупреждения разрыва аневризмы необходима операция.

14. Кто такой Гетчинсон?

Сэр Джонотан Гетчинсон, английский хирург и патологоанатом (1828-1913), описал названную его именем картину зрачка в 1865 г. Набожный квакер, Гетчинсон участвовал во многих благотворительных миссиях и собирался остаться врачом-миссионером, но вместо этого стал одним из самых разносторонних клиницистов XIX века, которого высоко ценил другой выдающийся английский врач, сэр Джеймс Педжет.

Гетчинсон известен не только как офтальмолог, но и как венеролог, а также главный хирург по крайней мере трех ведущих лондонских клиник. Он уделял большое внимание исследованию врожденного сифилиса. Через его руки прошли более 1 млн больных. Он опубликовал 1200 статей по разным вопросам медицины, в частности о врожденном сифилисе и болезнях кожи. Кстати, ему принадлежит первое описание саркоидоза (1877 г.).

Однако у современников он симпатии не вызывал. Они отзывались о нем, как о человеке, полностью лишенном чувства юмора и продолжающем упрямо настаивать на своем, даже если несостоятельность его утверждений очевидна. Как отмечал один из них: «Этот человек начисто лишен яркости, но чувствуется, что знания его чрезвычайно обширны». Личная жизнь его сложилась благополучно, но семью (жену, с которой он счастливо прожил 31 год, и нескольких детей) он держал в провинции, хотя сам почти постоянно жил в Лондоне. Умер он в 85 лет, успев выбрать для себя эпитафию «Человек, с надеждой глядевший вперед».

15. Как реагирует зрачок при взгляде на близкий предмет?

Сокращается, но меньше, чем в ответ на направленный в глаза яркий свет. Чтобы проверить это, обследуемого просят сначала смотреть вдаль, а затем перевести взгляд на предмет, находящийся перед глазами, например палец врача. Зрачки при этом должны стать на 1-2 мм уже.

16. Как реагирует зрачок на внезапно направленный в глаз яркий свет?

Сокращением на 2-3 мм. Зрачок другого глаза при нормальной парасимпатической иннервации сфинктера сокращается так же.

- Читать далее "Что такое синдром Аргайлла Робертсона?"

Оглавление темы "Советы по осмотру пациента":