Проводящая система сердца - пучки Гиса, волокна Пуркинье

Проводящая система сердца представляет собой комплекс различных анатомо-физиологических структур: синусовый узел, предсердные проводящие пути, атриовентрикулярное соединение, пучок Гиса и его ножки, волокна Пуркинье и др.

Синусовый узел описали в 1907 г. A. Keith и М. Flak. Он является первичным водителем сердечного ритма. Узел располагается субэндокардиально в месте соединения ушка правого предсердия и верхней полой вены. Ширина его составляет около 5 мм, толщина - 1,5-2 мм, длина колеблется от 15 до 25 мм.

Синусовый узел состоит из яйцевидной головки и хвостовой части, направленной субэндокардиально в сторону нижней полой вены. Ткань узла содержит типично узловые Р-клетки (от англ. «pale» - бледный), самые бледные, так как в них мало миофиламентов. Р-клетки обозначаются как истинные пейсмейкеры, т.е. самовозбуждающиеся.

Другая разновидность - это Т-клетки, которые содержат больше миофиламентов, они считаются переходными и относятся к потенциально пейсмейкерным. В целом функция пейсмейкерных клеток и обеспечивает синусовый ритм сердечной деятельности.

Синусовый узел условно обозначается как центр автоматизма 1-го порядка, при котором ЧСС в покое обычно колеблется от 60 до 80 в минуту. За сутки у человека, ведущего обычный образ жизни, сердце в среднем производит несколько менее 100 000 сокращений.

От синусового узла отходят 3 предсердных проводящих пути:
1) передний тракт, идущий по передней стенке правого предсердия и у межпредсердной перегородки делящийся на две ветви - пучок Джеймса (направляется к атриовентрикулярному соединению, имеется у всех людей, но чаще не функционирует) и верхнепередний межпредсердный пучок Бахмана, который идет к левому предсердию;
2) средний тракт (тракт Венкебаха), проходящий по задней части межпредсердной перегородки до атриовентрикулярного соединения и
3) задний (задненижний) тракт Тореля, идущий вблизи коронарного синуса и заканчивающийся у атриовентрикулярного соединения.

Кроме того, возбуждение с правого предсердия на левое может передаваться по нижнезаднему межпредсердному тракту Шерлага (Scherlag). В левом предсердии вокруг кольца митрального клапана проходит тракт Сузуки (Suzuki). Возбуждение по предсердным проводящим путям распространяется в 2-3 раза быстрее, чем по миокарду предсердий.

В атриовентрикулярном соединении различают 3 зоны:
1) A-N - переходная от предсердной к узловой,
2) компактная зона N - узловая,
3) N-H -переходная от узловой к пучку Гиса.

проводящая система сердца

В узловой зоне скорость проведения возбуждения в несколько десятков раз меньше, чем в других отделах проводящей системы.

Эта зона является своеобразным фильтром, ограничивающим проведение к желудочкам избыточного количества возбуждений при суправентрикулярных тахикардиях.

Зона N-H атриовентрикулярного соединения вместе с прилежащими нижними участками предсердий, а также начальной частью пучка Гиса обладают функцией автоматизма. Эти отделы проводящей системы условно обозначаются как центры автоматизма 2-го порядка. Они, в отличие от центра автоматизма 1-го порядка, могут обеспечить лишь более редкий ритм с ЧСС около 40-60 в минуту и менее.

Непосредственным продолжением атриовентрикулярного соединения является общий ствол пучка Гиса. Длина его составляет около 15-20 мм. Начальная часть общего ствола пучка Гиса повреждается относительно редко, так как окружена плотной соединительной тканью. Дистальная часть, обозначаемая нередко как "ветвящаяся часть пучка Гиса", не защищена плотной тканью и повреждается более легко при ишемических, воспалительных и других процессах, локализующихся в этой зоне.

Пучок Гиса вначале делится на две ножки - правую и левую, а левая, в свою очередь, подразделяется на переднюю и заднюю ветви. Правая ножка пучка Гиса является как бы продолжением общего ствола, она проходит по правой половине межжелудочковой перегородки. Проксимальный отдел ее может повреждаться при поражении аортального и трехстворчатого клапанов. Медиальный сегмент находится на уровне средней части межжелудочковой перегородки, он может повреждаться при переднеперегородочных инфарктах миокарда, воспалительных или дегенеративных процессах в этой области.

Дистальный сегмент располагается субэндокардиально и часто повреждается при патологических состояниях, приводящих к перегрузкам правого желудочка.

Левая ножка пучка Гиса, имеющая короткий общий ствол, проходит по левой стороне межжелудочковой перегородки и делится на переднюю (передневерхнюю) и заднюю (задненижнюю) ветви. Передняя ветвь отдает волокна передней и частично боковой стенке левого желудочка в его верхних отделах и заканчивается субэндокардиально у передней сосочко-вой мышцы. Она может повреждаться при переднебоковых инфарктах миокарда, поражении межжелудочковой перегородки, а также при перегрузке левого желудочка.

Задняя ветвь отдает волокна задней стенке левого желудочка, нижним отделам его боковой стенки и заканчивается у задней сосочковой мышцы. Задний пучок повреждается реже, чем передний, так как он короче и толще. Потенциал действия правой ножки пучка Гиса значительно выше, чем левой. Этим частично объясняется более частое развитие неполной блокады правой ножки, обусловливающей появление аберрантных желудочковых комплексов.

Ветви ножек пучка Гиса, а возможно и прилежащие отделы миокарда, также обладают функцией автоматизма. Эти отделы проводящей системы условно обозначаются как центры автоматизма 3-го порядка и могут обеспечить ЧСС лишь в пределах 15-25 в минуту. Обычно нижележащий центр автоматизма начинает функционировать, если вышерасположенный перестает действовать.

Дополнительные проводящие пути (ДПП) сердца

Нормальное проведение возбуждения, возникающее в синусовом узле и направляющееся к миокарду желудочков, осуществляется через атриовентрикулярное соединение. Однако в ряде случаев оно может распространяться по дополнительным путям, вызывая те или иные клинические или электрокардиографические изменения. Различают 5 групп дополнительных проводящих путей.
1. Атриовентрикулярные пучки Кента - соединяют предсердия и желудочки.
2. Нодовентрикулярный путь (волокна Махайма) - соединяет дистальную часть атриовентрикулярного соединения с миокардом желудочков, межжелудочковой перегородки. Часто бывает у здоровых людей, редко функционирует.
3. Фасцикуло-вентрикулярный путь (волокна Махайма, волокна Леви) - соединяет общий ствол пучка Гиса или его левую ножку с миокардом желудочков. Часто бывает у здоровых людей, редко функционирует.
4. Атриофасцикулярный тракт (тракт Брошенмаше) - соединяет миокард предсердий с общим стволом пучка Гиса. Встречается редко, у большинства здоровых людей отсутствует.
5. Атрионодальный или атриофасцикулярный тракт Джеймса - соединяет правое предсердие с дистальным отделом атриовентрикулярного соединения или правое предсердие с общим стволом пучка Гиса. Имеется практически у всех людей, но в норме не функционирует.

Ветви ножек пучка Гиса переходят в волокна Пуркинье, по которым возбуждение передается непосредственно миокардиальным клеткам - кардиомиоцитам. Деятельность последних лежит в основе механизма сердечного сокращения, обеспечивающего основную - сократительную - функцию сердца и общую гемодинамику.

Функция проводящей системы сердца во многом зависит от состояния ее кровоснабжения. Синусовый узел около 60 % крови получает из правой коронарной артерии, 40 % - из левой. Атриовентрикулярное соединение и общий ствол пучка Гиса до 90 % крови получают из правой коронарной и лишь 10 % из огибающей коронарной артерии. Левая и правая ножки пучка Гиса кровоснабжаются примерно поровну из передней межжелудочковой и задней межжелудочковой артерий.

- Читать далее "Физиология сокращения миокарда - механизмы"

Оглавление темы "Физиология сердечно-сосудистой системы":
  1. Анатомия и физиология сердца для кардиолога
  2. Иннервация сердца - сердечные нервы
  3. Кровоснабжение сердца - кровообращение миокарда
  4. Проводящая система сердца - пучки Гиса, волокна Пуркинье
  5. Физиология сокращения миокарда - механизмы
  6. Метаболизм миокарда - энергетические процессы в сердечной мышце
  7. Сосудистая система: артерии большокого круга кровообращения
  8. Вены большого и малого кругов кровообращения
  9. Кровяное депо организма. Где хранится кровь?
  10. Возраст как причина атеросклероза

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: