Кровоснабжение сердца - кровообращение миокарда

Кровообращение миокарда обеспечивается левой и правой коронарными артериями. После рождения наблюдаются два периода их интенсивного роста, главным образом левой коронарной артерии: 1) 6-12 месяцев, 2) 6-7 лет. Эти периоды совпадают по времени с усилением физической активности ребенка, с быстрым увеличением массы левого желудочка и диаметра левой коронарной артерии. Правая коронарная артерия растет более равномерно. Рост левой коронарной артерии может продолжаться до 25 лет и более, а правой - до 21-23 лет.

После 40-50 лет просвет коронарных артерий несколько уменьшается даже при отсутствии атеросклероза за счет утолщения их внутренней оболочки, особенно у мужчин.

Левая и правая коронарные артерии берут начало от восходящей части аорты в пределах ее луковицы.
Левая коронарная артерия (a. coronaria sinistra) имеет короткий общий ствол, длина которого чаще колеблется от 6 до 18 мм, диаметр 4-5,5 мм. Отходя от луковицы аорты у левой полулунной заслонки, общий ствол левой коронарной артерии идет косо влево и в 70-75 % случаев делится на 2 ветви: 1) переднюю межжелудочковую (a.interventricularis ant.) и 2) огибающую (a. circumflecxus). В 25-30 % случаев общий ствол делится сразу на 3 ветви, тогда от него начинается и диагональная артерия (a. diagonalis). Чаще последняя отходит от начального отрезка передней межжелудочковой артерии.

Передняя коронарная (передняя межжелудочковая) артерия, начальный диаметр которой 2,5-3,5 мм, проходит по передней поверхности сердца и заканчивается мелкими разветвлениями в области верхушки, где анастомозирует как с ветвями правой коронарной артерии, так и другими веточками самой левой артерии. По пути артерия отдает ветви к передней стенке легочного ствола, несколько ветвей к передней поверхности правого желудочка, к передней стенке и верхушке левого желудочка. Кроме того, от передней межжелудочковой артерии отходят ветви к передней части межжелудочковой перегородки.

Огибающая артерия, начальный диаметр которой 2-3 мм, геометрически является прямым продолжением общего ствола левой коронарной артерии. Она переходит на боковую поверхность сердца и заканчивается разветвлениями в области верхушки сердца. По пути артерия отдает ветви восходящей части аорты, левому ушку, передней, переднебоковой и задней стенкам левого предсердия, частично правому предсердию, нижнезадним отделам левого желудочка, переднему отделу межжелудочковой перегородки. Диагональная артерия обеспечивает кровью часть передней стенки левого желудочка.

Таким образом, левая коронарная артерия обеспечивает кровоснабжение левого и частично правого предсердия, всей передней и большей части задней стенки левого желудочка, части передней стенки правого желудочка и межпредсердной перегородки, передних двух третей межжелудочковой перегородки.

Правая коронарная артерия, имеющая начальный диаметр около 2,5-4 мм, отходя от луковицы аорты, переходит направо и кзади, располагаясь в венечной борозде между ушком правого предсердия и аортой, спускается до начала задней межжелудочковой борозды. Далее она под названием задней межжелудочковой артерии (ветви) идет вниз до верхушки сердца, где разветвляется и анастомозирует с ветвями левой коронарной артерии. Правая коронарная артерия обеспечивает кровоснабжение правого и частично левого предсердия, частично передние и все задние отделы правого желудочка, нижнезадние участки левого желудочка, межпредсердную и заднюю треть межжелудочковой перегородки.

В связи с тем, что коронарное кровообращение весьма вариабельно и изменчиво, выделяют следующие типы кровоснабжения миокарда: 1) средний (равномерный, симметричный), 2) левый и 3) правый.

кровоснабжение сердца

Вариант кровообращения, описанный выше, встречается наиболее часто, поэтому он и обозначается как средний. Приблизительно в 10 % случаев левая коронарная артерия более развита (левый тип), и примерно с такой же частотой (10-15% и более) наблюдается правый тип, когда более развита правая коронарная артерия. Наиболее физиологичным является средний тип коронарного кровообращения, при котором объем кровотока в каждой артерии оптимально соответствует массе кровоснабжаемого миокарда.

Коронарные артерии разветвляются на более мелкие ветви, а затем - на артериолы. Большинство артерий в миокарде имеют направленность от эпикарда к эндокарду, где их диаметр существенно меньше. Капилляры обычно ориентированы в направлении мышечных волокон. Соотношение капилляров и миокардиоцитов в сердце взрослых людей обычно 1:1.

В мышце сердца, в отличие от скелетной мускулатуры, постоянно функционирует подавляющее большинство капилляров (до 70-90 %). Утилизация кислорода крови миокардом очень высокая, даже в покое она достигает 75-80 %.

В сердце имеются многочисленные анастомозы между веточками одной и той же артерии (интракоронарные), между разными артериями (интеркоронарные), а также между артериями сердца и артериями, кровоснабжающими другие органы - бронхи, диафрагму, перикард и т.д. (внекоронарные). Наиболее важное компенсаторное значение имеют анастомозы между огибающей и правой коронарными артериями, между межжелудочковыми ветвями левой и правой артерий, между артериями эпикарда и перикарда.

В субэндокардиальных отделах миокарда, в которых заканчиваются мелкие конечные веточки коронарных артерий, подвергающихся наибольшему сжатию на высоте систолы, условия кровоснабжения значительно хуже, несмотря на большую сеть анастомозов. Особенно это проявляется при мощной систоле и, тем более, при гипертрофированном миокарде.

Отток венозной крови в мышце сердца осуществляется в основном в коронарный синус (sinus coronarius), впадающий в правое предсердие. В меньшей степени венозная кровь оттекает в правое предсердие через другие вены. Коронарный синус формируется из слияния большой вены сердца (v. cordis magna), собирающий венозную кровь из передних участков сердца; из задней вены левого желудочка (v. posterior ventriculi), отводящий венозную кровь из задней стенки левого желудочка; из косой вены левого предсердия (v. obliqua atrii sinistra); средней вены сердца (v. cordis media), отводящей кровь из межжелудочковой перегородки и прилежащих отделов желудочков и др. Между венами имеются множественные и хорошо развитые анастомозы.

Лимфоотток в миокарде осуществляется из эндокарда и интрамуральных отделов в лимфатические сосуды миокарда, а оттуда и из эпикарда - в субэпикардиальные лимфатические сосуды.

Считается, что при нарушении коронарного кровообращения новые сосуды в мышце сердца не возникают, а улучшение коллатерального кровообращения может происходить за счет увеличения просвета более мелких ветвей. Самым мощным стимулятором такого «новообразования» сосудов является ишемия миокарда. Для «новообразования» сосудов необходимо в среднем от 1,5-2 до 4-5 и более недель. На скорость данного процесса оказывает влияние возраст больных, состояние обменных процессов, обеспеченность организма достаточным количеством полного набора аминокислот, витаминов, наличие или отсутствие сопутствующих заболеваний и т.д.

Ускорять функциональную перестройку коронарного кровообращения могут лекарственные препараты: анаболические стероиды, триметазидин (предуктал), милдонат, рибоксин, витамины и др., а также систематическая адекватная физическая нагрузка.

Наиболее благоприятные условия для кровоснабжения имеются в базальных отделах миокарда, где проходят более крупные коронарные артерии, имеющие наибольший диаметр. Значительно хуже условия кровоснабжения в верхушечной области сердца, где заканчиваются большинство коронарных артерий и где их диаметр наименьший. В определенной мере это компенсируется большей сетью анастомозов в данной зоне, но в патологических условиях данный механизм может оказаться недостаточным.

С практической точки зрения важно учитывать, что большинство артериальных сосудов направляется от эпикарда к эндокарду. В субэндокардиальных отделах миокарда диаметр артерий значительно меньше, там они в основном разветвляются на конечные ветви. Поэтому субэндокардиальные участки мышцы сердца находятся в менее благоприятных условиях кровообращения.

Коронарный кровоток в миокарде существенно изменяется в пределах каждого сердечного цикла: в момент систолы сокращающийся миокард сдавливает сосуды, проходящие в его толще, наиболее сильно в субэндокардиальных отделах. Сдавление это тем мощнее, чем больше работа сердца, чем энергичнее систола. Даже в нормальных условиях максимальное кровоснабжение миокарда левого желудочка осуществляется преимущественно в фазу диастолы.

Так как миокард правого желудочка имеет относительно небольшую толщину, его кровоснабжение осуществляется как в систолу, так и в диастолу. Напротив, в левом желудочке коронарный кровоток наибольший в диастолу. В систолу он получает в среднем лишь 20-30 % от количества крови, поступающей по коронарным артериям в диастолу. Перфузионное давление, которое представляет собой разницу между диастолическим давлением в аорте и диастолическим давлением в полости левого желудочка, обеспечивает продвижение крови по коронарным артериям.

Поэтому, чем диастола короче (тахикардия), тем хуже условия кровоснабжения сердца. Особенно резко и значительно проявляется данная закономерность в утолщенной, гипертрофированной мышце сердца. Уже за счет самой гипертрофии возникают потенциальные предпосылки для коронарной недостаточности, так как прирост емкости сосудистого русла всегда отстает от увеличения массы миокарда. В момент мощной систолы при наличии выраженной гипертрофии возможен даже ретроградный ток крови в сжимаемых коронарных артериях, из которых в этот момент кровь как бы выдавливается обратно.

Особенно при этом страдают субэндокардиальные отделы миокарда. Чем больше гипертрофирован миокард, тем больше сжатие коронарных, особенно субэндокардиальных, артерий в периода систолы. Именно поэтому в этих зонах чаще и возникают очаги ишемии миокарда.

кровоснабжение сердца

Основными факторами, обеспечивающими увеличение коронарного кровотока, являются:
1) дилатация коронарных артерий,
2) увеличение числа сердечных сокращений,
3) повышение артериального давления.

Таким образом, потребность миокарда в О2 определяется в первую очередь систолическим напряжением стенок миокарда желудочков, ЧСС, сократительной способностью миокарда.

Напряжение стенок миокарда зависит от величины внутрижелудочкового давления в фазу систолы и объема левого желудочка. Повышение систолического давления в желудочке (например, в результате повышения давления в аорте на высоте гипертонического криза) или увеличение объема (например, вследствие увеличения венозного притока к сердцу) приводят к усилению напряжения миокарда, а следовательно, к повышению потребности миокарда в 02. Для каждого сердечного сокращения требуется определенное количество О2.

Поэтому при увеличении числа сердечных сокращений, при тахикардии потребность миокарда в 02 адекватно возрастает. Кроме того, при усилении сократительной способности миокарда, при большем его напряжении также увеличивается потребность миокарда в 02.

В состоянии физического покоя, когда МОК равен, примерно, 4-5 л, объем коронарного кровотока составляет около 200-250 мл. Общеизвестно, что в сердце человека величина кровотока и количество потребляемого миокардом кислорода прямо пропорциональны. Миокард очень активно поглощает кислород крови, наиболее интенсивно по сравнению со всеми другими органами человеческого организма, за исключением головного мозга.

При увеличении физической нагрузки возрастает не только абсолютное количество крови, протекающее через коронарные артерии, но и отношение коронарного кровотока к общему объему крови. При максимальной физической нагрузке МОК может увеличиваться до 25-30 л, а коронарный кровоток - до 3 л. Таким образом, в покое коронарный кровоток составляет 5 % МОК, а при максимальной физической нагрузке возрастает до 10 % МОК, т.е. само сердце поглощает до 10 % общего количества циркулирующей крови.

В условиях гипертрофированного миокарда эти соотношения могут возрастать еще больше, и больное сердце может буквально превращаться в «кислородную ловушку».

В условиях покоя организм человека потребляет 200-250 мл кислорода в минуту. Следовательно, взрослый человек в условиях покоя потребляет за сутки около 360 л (250 мл х 60 мин х 24 ч) или 16 моль 02 (360 : 22,4). В условиях покоя на каждые 250 мл кислорода выделяется 200 мл углекислого газа. Соотношение С02 : 02 - дыхательный коэффициент - может указывать на характер окисляемого субстрата. Так, при окислении углеводов дыхательный коэффициент составляет 1,0; белков - 0,80; жиров - 0,70.

Из указанных 16 моль О2 потребляют: головной мозг - 4 моль, печень - 3 моль, кожа -1 моль. Сами легкие потребляют 10-20 % всего кислорода. При напряженной физической работе потребность организма человека в кислороде увеличивается в 15-20 раз.

- Читать далее "Проводящая система сердца - пучки Гиса, волокна Пуркинье"

Оглавление темы "Физиология сердечно-сосудистой системы":
  1. Анатомия и физиология сердца для кардиолога
  2. Иннервация сердца - сердечные нервы
  3. Кровоснабжение сердца - кровообращение миокарда
  4. Проводящая система сердца - пучки Гиса, волокна Пуркинье
  5. Физиология сокращения миокарда - механизмы
  6. Метаболизм миокарда - энергетические процессы в сердечной мышце
  7. Сосудистая система: артерии большокого круга кровообращения
  8. Вены большого и малого кругов кровообращения
  9. Кровяное депо организма. Где хранится кровь?
  10. Возраст как причина атеросклероза

Ждем ваших вопросов и рекомендаций: