Лечение сердечной недостаточности (СН). Препараты
Диуретики при сердечной недостаточности показаны при объемной перегрузке. Стартовая доза фуросемида обычно часто составляет 20 или 40 мг 1-2 раза в сутки, однако при значительном нарушении функции почек могут потребоваться более высокие дозы препарата. Доза фуросемида должна титроваться вплоть до максимальной суточной - 600 мг. Неэффективность терапии диуретиками обычно обусловлена неадекватностью их дозирования. Торасемид по сравнению с фуросемидом обладает лучшей абсорбцией и более продолжительным действием.
Буметанид почти в 40 раз сильнее фуросемида и может использоваться при недостаточном эффекте последнего. При недостаточном ответе на высокие дозы петлевых диуретиков к ним добавляют синергичные мочегонные, действующие на уровне дистальной части нефрона (тиазиды [такие как метолазон] или калийсберегающие препараты).
- Необходимо начать лечение сердечной недостаточности средствами, ингибирующими активность РААС. ИАПФ являются средствами первой линии у больных со сниженной ФВ, так как, согласно данным многочисленных исследований, эти препараты уменьшают выраженность симптоматики, снижают число госпитализаций и улучшают выживаемость. При непереносимости ИАПФ (в основном в связи с устойчивым непродуктивным кашлем) назначаются антагонисты рецепторов к ангиотензину II (АРА II).
В отдельных случаях АРА II могут назначаться в дополнение к ИАПФ, однако решение о таком комбинированном лечении должен принимать специалист. В отдельных случаях (при условии сохранности функции почек на фоне уже проводимой терапии сердечной недостаточности) в качестве дополнительной терапии можно рассмотреть назначение антагонистов альдостерона (спиронолактона или эплеренона). Эти препараты более детально обсуждаются в главе 24, посвященной вопросам терапии ИАПФ, АРА и другими вазодилататорами.
- Гидралазин и изосорбид применяются у пациентов с сердечной недостаточностью, которым невозможно назначить ИАПФ или АРА в связи с наличием почечной недостаточности. Кроме того, терапию гидралазином и изосорбидом можно рассмотреть в качестве дополнения к лечению ИАПФ и АРА, однако решение об этом лучше оставить на усмотрение специалиста в области лечения сердечной недостаточности.
- Было показано, что назначение бета-адреноблокаторов (таких как метопролола сукцинат, карведилол и бисопролол) в определенных группах пациентов приводит к снижению смертности. Терапию этими средствами не следует начинать у больных с признаками острой декомпенсированной сердечной недостаточности; БАБ необходимо назначать при стабильном состоянии пациента и на фоне подобранных доз ИАПФ или АРА.
- Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД) считаются средствами первичной профилактики фатальных нарушений ритма сердца у больных с сердечной недостаточностью, у которых, несмотря на оптимальную терапию, ФВ ЛЖ остается ниже 30-35%, и которые имеют ожидаемую продолжительность жизни удовлетворительного качества не менее 1 года.
Учитывая различия дизайна многочисленных исследований, точное значение ФВ, являющееся фактором в пользу имплантации ИКД, и продолжительность лечения в каждом конкретном случае является довольно сложной проблемой; рекомендуется консультация электрофизиолога.
- Вопрос о проведении бивентрикулярной электрокардиостимуляции (ресинхронизационной терапии) можно рассмотреть у пациента с сердечной недостаточностью III—IV ФК (NYHA), имеющего синусовый ритм, ФВ ЛЖ менее 35% и продолжительность QRS более 120 мс. Рекомендуется консультация электрофизиолога.
- Читать далее "Побочные эффекты лекарств от сердечной недостаточности (СН). Показания для назначения бета-адреноблокаторов"
Оглавление темы "Сердечная недостаточность":- Классификация сердечной недостаточности. Класс, стадия
- Показания к эндомиокардиальной биопсии при сердечной недостаточности (СН)
- Лечение сердечной недостаточности (СН). Препараты
- Побочные эффекты лекарств от сердечной недостаточности (СН). Показания для назначения бета-адреноблокаторов
- Потребление соли, жидкости сердечной недостаточности (СН). Ограничение
- Имплантация кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) при сердечной недостаточности (СН). Показания
- Что такое острая декомпенсированная сердечная недостаточность (ОДСН)? Типы
- Биомаркеры острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ОДСН). Критерии риска осложнений
- Лечение острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ОДСН). Цели, препараты
- Инвазивный мониторинг острой декомпенсированной сердечной недостаточности (ОДСН). Кардиоренальный синдром