Тактика хирурга при меланоме (malignant melanoma)
Меланома является наиболее опасной из злокачественных опухолей кожи. Поведение опухоли зачастую непредсказуемо, процесс бывает медленным, без осложнений, а бывает быстрым и отягощенным. Частота заболевания в среднем во всем мире около 1 на 100000 населения и она растет с каждым годом, например, в США в 1971 было 4,1 случая на 100000, по сравнению с 7 в 1986 г. В скандинавских странах также наблюдается существенный рост числа новых случаев: за последнее десятилетие в 5-6 раз.
Опухоль возникает из клеток, производящих меланин. Эмбриональным источником является нервный валик (neural crest). Опухоль в большинстве случаев появляется на коже, но может появиться и в других органах.
Существует возрастной пик заболевания, который приходится на 36-55 лет, у детей первичная опухоль встречается редко. Обычно частота возникновения равна у разных полов с тенденцией к небольшому повышению у мужчин.
Этиология меланомы. При наличии родимых пятен, из которых меланома развивается в 2/3 случаев, наиболее опасны диспластические невусы.
Гигантский волосяной невус (Giant Hairy Nevus) - врожденный; из него меланома возникает с частотой 8-10%. Наличие светлой кожи и светлых глаз в дополнение к множественным родимым пятнам повышает вероятность появления меланомы. Солнечная радиация повышает опасность заболевания меланомой. Последние исследования показали, что массированная радиация в короткие промежутки времени для групп светлокожего населения (скандинавы, отправляющиеся в отпуск) более опасна, чем для людей, подвергающихся воздействию солнечной радиации длительное время (моряки, крестьяне).
Существуют наследственные заболевания, такие как пигментная ксеродерма (Xeroderma pigmentosum), упомянутая выше, Famm (заболевание, передаваемое доминантным геном с появлением большого числа диспластических невусов) с очень высокой частотой меланомы в сравнительно молодом возрасте.
Классификация меланомы. Существует несколько классификаций меланомы по клиническим проявлениям, гистологическому типу и пр. Наиболее распространена классификация по Кларку (Clark), основанная на клинических проявлениях:
1. Поверхностно распространяющаяся меланома (SSM Superficial spreading Malignant Melanoma). Наиболее распространенный тип заболевания.
2. Злокачественное лентиго (Lentigo Maligna) - меланома, часто встречающаяся у пожилых и старых людей на открытых участках кожи, в основном, на лице. В большинстве случаев существующее нарушение подвергается изменению, например, веснушки Хатчинсона, которые являются причиной 15% всех меланом. Наименее агрессивная опухоль: 5-летняя выживаемость (5 years survival) 60-70%.
3. Узелковая меланома (Nodular melanoma). Появляется как выступающяя над поверхностью кожи опухоль, однородная по консистенции и по окраске. Может возникнуть на любом участке тела, составляет 10% всех меланом. Более агрессивна, чем предыдущая, т.к. в момент обнаружения имеется более глубокое проникновение опухоли.
4. Меланома конечностей (Acral lentigous melanoma). Часто встречается у людей с темной кожей. Появляется обычно на ладонях, ступнях, ногтевых валиках. Составляет 3-4% всех меланом. Наиболее агрессивная опухоль. Обычно обнаруживается поздно, из-за необычной локализации.
Имеется дополнительная группа, включающая неклассифицированные случаи. Сюда входят врожденная меланома, заключенная в волосатый врожденный невус, амеланотическая (беспигментная) меланома редкий и наиболее агрессивный вид, злокачественный голубой невус (Malignant blue nevus) редкий вариант доброкачественного заболевания.
При наружном осмотре для диагностики меланомы следует обратить внимание на некоторые признаки: размер пятна более 1 см увеличивает опасность; цвет различие оттенков в одном и том же пятне; форма неопределенная, асимметричная; границы нечеткие и не округлые.
Для определения стадии и прогноза используется гистологическая диагностика. Определяются уровни по степени проникновения опухоли.
По классификации Кларка:
- уровень I - проникновение до базальной мембраны;
- уровень II - проникновение до сосочкового дермиса;
- уровень III - проникновение вглубь сосочкового дермиса; уровень IV - проникновение до ретикулярного дермиса;
- уровень V - проникновение в подкожный жировой слой.
Другая классификация предложена в 1970 г. Бреслоу (Breslow). Ею больше пользуются при прогнозировании, но используют и оба метода вместе.
Классификация Бреслоу основана на проникновении опухоли на мм.
I - до 0,76 мм.
II - от 0,76 до 1,5 мм.
III - от 1,5 до 4 мм.
IV - свыше 4 мм.
Деление на стадии, принятое Американским Обществом Раковых Заболеваний (AJCC), включает оба метода и метод TNM.
Лечение меланомы
Лечением выбора при меланоме является обширное иссечение опухоли. До настоящего времени обширное иссечение включало поля до Зсм, не принимая во внимание степень проникновения опухоли. В настоящее время принято производить иссечение опухоли с полями до 1см при проникновении до 1мм, от 1 до 2мм иссечение опухоли в границах 2-3 см, в зависимости от агрессивности. При проникновении на 2мм и больше производят иссечение с полями в Зсм.
При широком иссечении нередко возникает необходимость в пересадке кожи. В некоторых случаях есть необходимость провести диссекцию близлежащих лимфатических желез (ELND). Показаниям к тому служит проникновение по Бреслоу на 1,5-4 мм; при проникновении менее 0,76 нет необходимости в ELND.
При проникновении от 0,76 до 1,5 мм следует удалять лимфатические железы, только если присутствует клиника вовлечения желез, либо при наличии агрессивной опухоли. Доказано, что при проникновении свыше 4 мм ELND не меняет прогноза. При глубоко проникающих опухолях, при которых иссечение недостаточно, есть необходимость в дополнительном лечении, которое пока еще является экспериментальным.
Региональная перфузия - периферическое введение цитотоксических лекарств, таких как Мелфален, Цисплатин совместно с TNF (tumor necrotisity factor), иногда с местным согреванием. Это эффективно в случаях прогрессивной стадии и при локализации опухоли на нижних конечностях.
Химиотерапия. Обычно нет селективного вещества, но при использовании Дакарабазина или Dtic наблюдается регрессия 50% опухоли. Лучшие результаты наблюдаются при подключении Цисплатина или Блеомицина. Подобное лечение дает хорошие результаты в 24-33% случаев.
Неспецифическая иммунизация. Проделаны эксперименты по активизации иммунной системы посредством введения неспецифических антител, таких как BCG, Corynebacterium Parvum.
Специфическая иммунизация - подготовка активированных клеток и введение их больным меланомой. Выработка клона из клеток меланомы для производства противомеланомной сыворотки. Это инъекции интерферона IL2 и подобных, образование Моноклона FD.
Облучение приносит незначительный успех, т.к. обычно опухоль нечувствительна к нему.
Несмотря на современные методы лечения, наиболее действенным является максимально раннее обнаружение опухоли, и, что наиболее важно, предупреждение заболевания: ограниченное пребывание на солнце.
Год назад заметила на спине узелок, который медленно увеличивался.
Иссечение, гистология — узловая пигментная меланома с умеренно выраженным полиморфизмом клеточных структур.
Элементами опухоли являются невусоподобные клетки, эпителиоидные, многоядерные гигантские с наличием внутри- и внеклеточно глыбок меланина.
Толщина опухоли — 5 мм, инвазия по Кларку — III, установлена стадия IIB.
б - Узловая меланома у пациента 65 лет, стадия IB, рТ2а, N0, М0.
Очаг поражения появился 7 месяцев назад на неизмененной коже в области спины.
Иссечение, гистология — пигментная меланома, толщина опухоли — 2 мм, инвазия по Кларку — III.
в - Меланома кожи бедра у пациента 62 лет, стадия IB, pT1b, N0, М0.
Год назад был установлен диагноз— первичномножественные метахронные злокачественные опухоли: меланома кожи подключичной области справа, стадия IIА, рТЗа, N0, М0 и базальноклеточный рак спинки носа.
Меланома удалена с помощью широкого иссечения, а базалиома — лазерного выпаривания. Проводилась иммунотерапия.
В течение последующего года возник данный новый очаг меланомы (не метастаз) в области бедра.
- Рекомендуем следующую статью "Тактика хирурга при доброкачественной опухоли кожи"
Оглавление темы "Тактика хирурга при болезнях кожи":- Тактика хирурга при опухоли кожи
- Тактика хирурга при базальноклеточном раке кожи (синдроме Басекса)
- Тактика хирурга при пигментной ксеродерме (xeroderma pigmentosum)
- Тактика хирурга при плоскоклеточном раке кожи (болезни Боуэна)
- Тактика хирурга при меланоме (malignant melanoma)
- Тактика хирурга при доброкачественной опухоли кожи
- Тактика хирурга при опухоли придатка кожи
- Тактика хирурга при мезодермальных опухолях кожи
- Тактика хирурга при невральных опухолях
- Тактика хирурга при эпидермальных опухолях