а) Показания:
- Повреждения селезенки, если гемодинамические показатели пациента стабильны.

б) Противопоказания:
- Гемодинамическая нестабильность
- Опасное для жизни сочетанное повреждение, которое возможно вызовет гемодинамические нарушения в послеоперационном периоде, например, тяжелые повреждения печени или сложные переломы костей таза
- Коагулопатия - наиболее частой причиной коагулопатии в этой группе пациентов является гипотермия
- Повреждения степени V или размозжение селезенки

в) Предоперационное обследование и подготовка к операции:

1. Клиническое обследование:
- Состояние гемодинамики, механизм повреждения, другие травмы, сопутствующие заболевания, возраст
- Пациенты, у которых консервативная терапия при тупой травме селезенки оказалась неэффективной, обычно являются кандидатами для попытки сохранения селезенки. Спасти селезенку можно также в случаях, когда лапаротомия производится по таким показаниям, как проникающее ранение живота или повреждение кишечника

2. КТ-сканирование:
- У пациентов со стабильными гемодинамическими показаниями должно быть выполнено КТ-сканирование брюшной полости и таза с пероральным и внутривенным контрастированием.
- Должны быть установлены два венозных катетера с широким просветом, постоянный мочевой катетер и назогастральный зонд.

г) Операция:

1. Срединный разрез. Подреберный разрез не должен использоваться при травме, даже если единственным подозреваемым до операции повреждением является травма селезенки.

Экспозиция. См. статью на сайте «Открытая спленэктомия». Выполняется ревизия брюшной полости. Сначала необходимо тампонировать левый верхний квадрант, затем ввести самоудерживаюгцийся ретрактор для облегчения экспозиции этой зоны. Осторожное прижатие брюшной салфеткой области повреждения селезенки поможет уменьшить кровопотерю.

Мобилизация. См. мобилизацию селезенки в главе «Открытая спленэктомия».

2. Вскрывается полость малого сальника, несколько влево по большой кривизне желудка. Использование эндохирургического сшивающего аппарата упростит этот этап, так как аппарат длинный и может изгибаться. Обычно два прошивания 45-мм кассетой позволяют получить быстрый и широкий доступ в сальниковую сумку. Нужно выделить селезеночную артерию над поджелудочной железой и, возможно, временно пережать сосуд, если имеется значительное кровотечение (см. главу «Открытая спленэктомия»). Перед пережатием убедитесь, что артерия отделена от поджелудочной железы и не содержит атеросклеротических бляшек.

3. После полной мобилизации захватывается селезенка (А). На область повреждения вновь накладывается брюшная салфетка. Первоначальные попытки остановки кровотечения могут включать применение простых гемостатических средств, использование аргон-усиленной коагуляции при поверхностных повреждениях и прошивание при глубоких повреждениях паренхимы.

Если поврежден один полюс селезенки, можно перевязать дистальную полюсную ветвь селезеночной артерии в сальниковой сумке, близко к воротам селезенки (Б). И вновь, в дополнение к гемостатическим действиям используется осторожное придавливание.

Если первоначальные попытки гемостаза неэффективны, можно применить ушивание на прокладках (В, Г). Капсула селезенки у взрослых не удерживает швы - используйте подходящие прокладки, такие как Teflon, фетр или аутоткань (например, задний листок апоневроза прямой мышцы живота). Применяются горизонтальные матрацные швы из Prolene 3-0.

Перед завязыванием узлов, в трещину или на место повреждения нужно нанести фибриновый клей (В).

Для нанесения фибринового клея рекомендуется использовать пульверизатор, но это необязательно.

4. Дополнительно к ушиванию на прокладках, или в качестве самостоятельного средства, можно применить плетеную сетку (А). Берется лист, изготовленный из соответствующего материала, такого как полигликолевая кислота, и его центр разрезается для проведения селезеночных сосудов к воротам. Эта техника особенно полезна при повреждении капсулы. На поврежденную область селезенки аэрозольным способом наносится фибриновый клей. Чтобы обертывание было эффективным, все короткие желудочные сосуды следует перевязать и полностью мобилизовав верхний полюс. После нанесения фибринового клея плетеная сетка сшивается по окружности непрерывным рассасывающимся швом (Б). Следует быть внимательным, чтобы наложить сетку плотно, обеспечить гемостаз и оставить адекватное отверстие в воротах, не мешающее ходу селезеночных сосудов.

Другая техника сохранения селезенки состоит в перевязке селезеночных артерии и вены, что успешно применяется при дистальной резекции поджелудочной железы с сохранением селезенки. Селезеночные сосуды перекрываются en masse сосудистым сшивающим аппаратом. При этом следует соблюдать осторожность, чтобы не перекрыть короткие желудочные сосуды. Дополнительное принятие простых гемостатических мер дает удовлетворительный результат - инфаркт селезенки не развивается, если сохранены короткие желудочные сосуды.

д) Послеоперационные исследования. См. статью на сайте «Открытая спленэктомия».

е) Местные послеоперационные осложнения. См. статью на сайте «Открытая спленэктомия» и:
- После восстановления селезенки, ее инфаркт или абсцесс возникает нечасто.
- Послеоперационное кровотечение требует повторной операции. Если в месте восстановления выявляется кровотечение (или свежий сгусток), показана спленэктомия.

ж) Советы опытного хирурга:
- Не сохраняйте селезенку, если она не кровоточит.
- При небольшом опыте сохранения селезенки, правильно определяйте показания к этой операции. Обычно селезенка сохраняется у молодых пациентов без других опасных для жизни повреждений.
- Не допускайте кровопотери при попытках сохранения селезенки, - если Вы не можете быстро остановить массивное кровотечение, удалите селезенку.
- Если у пациента после операции кровотечение продолжается, быстро выполните повторную операцию.
- При перевязке ветви селезеночной артерии или, тем более, основной артерии и селезеночной вены, не пересекайте короткие желудочные сосуды.

- Рекомендуем следующую статью "Лапароскопическое удаление свода кисты селезенки: показания, противопоказания, этапы"

- Вернуться в "раздел статей по хирургии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.2.2020