а) Показания:

1. Травма:
- Отдельные повреждения селезенки классов II—III—IV при следующих условиях:
- Гемодинамическая стабильность
- Отсутствие признаков повреждения других органов брюшной полости
- Отсутствие сочетанной травмы головы
- Отсутствие коагулопатии
- Подтверждение изолированного повреждения селезенки при КТ

2. Плановые:
- Резекция непаразитарной кисты
- Гамартомы и другие доброкачественные опухоли селезенки
- Воспалительная псевдоопухоль селезенки, болезнь Гоше типа J
- Хронический миелолейкоз
- Большая талассемия, сфероцитоз, стадирование болезни Ходжкина у детей

б) Противопоказания:
- Неадекватная экспозиция
- Невозможность мобилизовать селезенку и хвост поджелудочной железы в медиальном направлении
- Невозможность оставить >25 % массы селезенки для полноценного функционирования органа

в) Показания к лапароскопической резекции селезенки:
Требуют уточнения

г) Предоперационные исследования. См. статью на сайте «Открытая спленэктомия».

д) Открытая операция:

1. Планирование резекции селезенки. Предполагая, что селезенка расположена нужным для оценки образом, и что гемостаз адекватен, можно начать планирование резекции. В случаях травмы, объем резекции определяется объемом поражения, в плановых случаях - зависит от характера основного заболевания.

Как правило, селезенку можно разделить на независимые доли или сегменты, каждый из которых имеет собственное концевое кровоснабжение (А, Б). Верхний полюс кровоснабжается короткими желудочными сосудами, а нижний - ветвями желудочно-сальниковой артерии (до пяти), которые анастомозируют с артерией нижнего полюса. Кроме того, в большинстве случаев, несмотря на возможные варианты, имеется два или три больших сосуда, входящих в ворота. Поэтому обычно можно выделить четыре или пять областей или долей, в объеме которых можно выполнить резекцию селезенки. Также важно понимать, что питающие селезенку сосуды лежат в различных поддерживающих связках. Сосуды к верхнему полюсу (короткие желудочные) и к нижнему полюсу (желудочно-сальниковые ветви) находятся в желудочно-селезеночной связке, тогда как собственно селезеночные ветви лежат в селезеночно-почечной связке, совместно с хвостом поджелудочной железы.

2. Полная экспозиция ворот и перевязка артерий. Следующий этап включает полное обнажение ворот селезенки, которое проводится как можно ближе к ее паренхиме. Нужно пересечь желудочно-селезеночную и селезеночно-почечную связку с сохранением кровоснабжения обоих полюсов. Между короткими желудочными сосудами к верхнему полюсу и желудочно-сальниковыми ветвями к нижнему полюсу имеется четкая бессосудистая зона, которую необходимо вскрыть, после чего кровоснабжение селезенки, включая оба ее полюса, полностью прояснится.

Затем выбранные артериальные ветви следует выделить максимально близко к паренхиме селезенки, помня, что сопутствующие им вены находятся в непосредственной близости позади от них.

Сосуды можно дважды перевязать, прошить или клипировать. На этом этапе операции можно использовать длинные тонкие лапароскопические клип-аппликаторы. После прекращения артериального притока на селезенке быстро образуется видимая демаркация. Если обескровленная зона селезенки соответствует предполагаемому объему резекции, то такая же техника используется и при обработке вен. Доступ к венозной системе можно получить также позади селезенки (как показано на рисунке).

3. Рассечение капсулы селезенки и резекция. Капсула селезенки рассекается по окружности скальпелем или монополярным коагулятором с оставлением 5 мм обескровленной ткани на селезенке. Селезенку можно рассечь, комбинируя использование скальпеля, ножниц и монополярной коагуляции. Если по периметру резекции оставляется достаточно обескровленной ткани, то требуется лишь незначительный гемостаз, которого можно достичь простыми мерами.

После достижения полного гемостаза брюшная полость ушивается с дренажом или без него.

е) Лапароскопическая резекция селезенки:

1. Расположение пациента, размещение троакаров и мобилизация селезенки выполняются, как описано в главе «Лапароскопическая спленэктомия».

Для облегчения мобилизации нужно оставить 2-сантиметровую часть селезеночноободочной связки со стороны селезенки. Затем внимание обращается к желудочноселезеночной связке спереди. Она содержит короткие желудочные артерии к верхнему полюсу и ветви желудочно-сальниковой артерии (до пяти ветвей) к нижнему полюсу селезенки.

Определение типа кровоснабжения селезенки и числа селезеночных ветвей, входящих в медиальную часть ворот, помогает установить число долей селезенки.

Диссекция и клипирование сосудов. После принятия решения о том, какая доля (доли) требуют резекции, выполняется диссекция и клипирование соотвествующих ветвей селезеночных артерий. Эту диссекцию можно выполнить как спереди, так и позади селезенки, поскольку мобилизовать орган достаточно легко. Происходит демаркация паренхимы в выбранной области. Вены расположены непосредственно за артериями, кроме предпоследних и последних ветвей, обычно внутри селезенки, где они могут располагаться либо спереди, либо позади артерий.

2. Резекция, помещение в контейнер и извлечение препарата. Затем капсулу селезенки рассекают монополярным каутером или коагулирующим током (30-40 Вт) по окружности, оставляя 5-мм ободок обескровленной ткани селезенки (А). После проникновения в пульпу селезенки, для ее разделения используется нераздавливающий кишечный зажим. Также можно использовать лапароскопический крючок или ножницы. Если сохраняется 5-мм ободок мертвой ткани селезенки, то эта процедура является практически бескровной. Для окончательного гемостаза может использоваться точечная коагуляция или спрей-коагуляция.

Паренхиму можно рассечь и с помощью сосудистого сшивающего аппарата (Б).

Препарат извлекается, как и при лапароскопической спленэктомии.

ж) Советы опытного хирурга:

- Точное знание анатомии селезенки является наиболее важным фактором, который позволит хирургу рассмотреть все возможные варианты сохранения паренхимы селезенки. Существуют два типа ветвления концевых артерий: диффузный и магистральный (см. ЭТАП 1). В большинстве случаев имеются две или три концевые ветви (верхнеполюсная, верхняя и нижняя концевые), детерминирующие доли или сегменты. Между долями и сегментами находятся относительно бессосудистые зоны. Хирургический сегмент селезенки определяется доступными сосудами в воротах.

- Ключами к успеху лапароскопической резекции селезенки являются опыт сложных лапароскопических вмешательств, отбор пациентов, возможность выделить ветви селезеночной артерии в воротах и понимание того, что 5-мм край обескровленной ткани на органе значительно упрощает гемостаз.

- Неправильное использование каутеризации может привести к ятрогенному повреждению желудка, ободочной кишки и поджелудочной железы, особенно при лапароскопическом доступе. При обработке структур, расположенных близко к нижнему полюсу в желудочно-ободочной связке можно использовать электрокаутер, но слепая фульгурация в воротах может привести к тяжелому кровотечению. Инструмент нужно активировать только вблизи целевого органа, чтобы избежать дугового пробоя и точечного некроза, что может привести к отсроченной перфорации и перитониту.

- В профилактике осложнений также важна роль ассистентов. При лапароскопическом доступе, все инструменты, включая те, которые держат ассистенты, необходимо перемещать только под контролем зрения. Отведение печени и желудка, а также поднятие селезенки требует особого внимания, чтобы избежать надрывов с последующим кровотечением или перфорацией.

- Рекомендуем следующую статью "Операция сохранения селезенки при ее травме: показания, противопоказания, этапы"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 24.2.2020