Второй вариант оперативного доступа — чрездвухплевральный. Он осуществляется следующим образом: ведется поперечный разрез на уровне четвертого межреберья от одной средней подмышечной линии до другой.

Правая плевральная полость вскрывается по четвертому межреберью на всю длину разреза до грудины, перевязывается и рассекается между лигатурами правая art. mammaria int., вводится новокаин под грудину. Щипцами Пирса грудина пересекается поперек, края раны разводятся и приподнимаются крючками. Надсекаются межреберные мышцы слева, обнажается и рассекается левая титечная артерия. Разрезом по межреберью широко вскрывается левая плевральная полость. Вся последующая операция проходит под управляемым дыханием. При облитерации плевральных полостей больной может дышать самостоятельно, но лучше всегда пользоваться искусственным дыханием, так как оно обеспечивает лучшие условия для газообмена.

Ранорасширитель вставляется на уровне грудины и раздвигается на 15—20 см., обеспечивая таким образом хороший доступ к обеим боковым и передней поверхности сердца.

Следующим этапом операции, как при том, так и при другом доступе, является иссечение перикарда и эпикарда со всей освобожденной поверхности сердца, с обязательным освобождением от спаек устья верхней и нижней полых вен, аорты и легочной артерии. Желательно также освободить устье легочных вен. Однако это редко удается, так как мы боимся повредить диафрагмальные нервы.

Крайне важно удалить не только перикард, но и измененный эпикард, хотя эта манипуляция связана с риском вскрытия одной из полостей сердца, ранением коронарных сосудов или поверхностного повреждения мышцы желудочков. Чаще всего именно рубцово измененный эпикард и сдавливает сердце. Без его удаления иссечение одного перикарда не дает эффекта (И. С. Колесников).

Удаление перикарда начинается с продольного рассечения его острым скальпелем. После того, как рубцы будут рассечены на всю глубину, края раны перикарда расходятся на ширину 1,5—2 см, как бы под давлением изнутри. Затем на перикард наносится поперечный разрез, в результате чего образуются четыре лоскута, каждый из которых отсепаровывается по направлению от центра отсечением к периферии с вершины и нанесением дополнительных радиальных разрезов. Отделение перикарда лучше производить с помощью маленького острого скальпеля. При этом, если и вскрывается полость сердца, то ранка оказывается очень маленькой, ее легко зашить одним-двумя швами.

Некоторые авторы рекомендуют начинать освобождение с левого желудочка и левого предсердия, легочной артерии и вен, а затем освобождать правые отделы сердца во избежание отека легких, могущего возникнуть при блокаде левой половины сердца при улучшении функции правой. Особенно осторожно нужно отслаивать перикард в области венечной борозды, так как повреждение основных коронарных сосудов чревато опасными последствиями. Наоборот, мелкие сосуды могут свободно перевязываться, и картины инфаркта при этом не бывает. При отделении перикарда с поверхности желудочков часто наблюдаются экстрасистолы, а иногда и мерцательная аритмия. При обызвествлении перикарда удаление его очень затруднительно. В некоторых случаях костные пластинки имеют площадь в несколько квадратных сантиметров, и их приходится удалять с помощью кусачек Люэра.

Если между перикардом и эпикардом встречаются ограниченные полости с толстыми стенками, содержащие жидкость, фибрин и кусочки извести, то внутренние и наружные стенки их должны быть удалены. Границы иссечения перикарда определяются, по нашему мнению, линиями прохождения диафрагмальных нервов. Попытки удалить перикард под нервами могут привести к повреждению их, а это связано с опасностью дыхательных расстройств после операции, которые особенно трудно переносятся при двухплевральном доступе. Мы всегда строго оберегаем диафрагмальные нервы и считаем, что вмешиваться позади от места их прохождения не нужно.

Обширная перикардэктомия требует много времени. У нас операции длятся от двух до четырех часов. Поэтому наркоз следует давать очень осторожно. В течение всей операции желательно контролировать процент оксигемоглобина оксигемометром, а функцию сердечной мышцы с помощью электрокардиоскопа. При ухудшении показателей производится энергичная вентиляция легких. Как это ни кажется странным на первый взгляд, но состояние больного при двухстороннем пневмотораксе и искусственном дыхании оказывается лучшим, чем при вскрытии только одной полости плевры. В этом мы убедились на первой же операции, когда после вскрытия второй плевральной полости процент оксигемоглобина повысился.

- Вернуться в оглавление раздела "хирургические болезни"