В принципе методика операции при незаращении боталлова протока проста: нужно перевязать проток и прекратить сообщение между сосудами, которые он соединяет. Однако в ходе вмешательства встречается ряд трудностей, которые часто заставляют изменить его план. Они возникают прежде всего при истончении стенки протока, пораженной эндоартериитом, особенно у взрослых.

Ломкая стенка может при затягивании лигатуры разорваться и дать тяжелое кровотечение. Есть и другая причина, которая заставляет выбирать как будто более сложный метод операции: это так называемая реканализация, т. е. восстановление просвета протока после перевязки его. По данные некоторых авторов, реканализация наблюдается почти в 10% случаев.

В настоящее время все хирурги разделились на сторонников перевязки и сторонников пересечения протока. Причем как те, так и другие базируются на собственном большом материале. Доводы против перевязки перечислены выше. Против пересечения говорит большая сложность оперативного вмешательства и возможность прорезывания швов, особенно, когда они накладываются на стенку сосудов, измененную эндоартериитом.

В настоящее время существует инструментарий, который позволяет более или менее безопасно отключить часть стенки крупного сосуда (зажимы Пот-са, Долиотти), и это может значительно обезопасить операцию пересечения протока с ушиванием стенки легочной артерии и аорты. Поэтому защитники пересечения говорят, что этот метод более безопасный, чем перевязка, и более радикальный.

Реканализация, хотя и не представляет опасности в отношении значительного нарушения гемодинамики, так как просвет протока будет очень узкий и крови через него проходит совсем мало, однако она не предотвращает развития эндоартериита. Это является важным фактором, заставляющим предпочитать пересечение протока.

На основании нашего небольшого опыта следует сказать, что перевязка протока подкупает простотой, а пересечение его кажется операцией более опасной. Но первое впечатление изменяется по мере накопления опыта.

Никакой специальной предоперационной подготовки для детей, у которых нет расстройства гемодинамики, не проводится. Операция производится под общим обезболиванием, однако у взрослых она может быть выполнена и под местной анестезией. Опасность кашлевых толчков при этом остается, особенно если предпринимать зашивание протока сосудистыми швами.

Оперативные доступы для перевязки артериального протока различны: применяются передний, боковой и задний доступы. Через любой из них можно успешно выполнить операцию. Мы производили операции через боковой доступ, который нам кажется очень удобным. Плевральная полость вскрывается по третьему межре-берью, рана широко разводится ранорасширителем, легкое, если оно припаяно, отводится вниз. После этого с помощью пальпации удается легко определить локализацию боталлова протока по характерному дрожанию.

Как опознавательными пунктами можно пользоваться расположением нервов. Медиастинальную плевру рассекают между, блуждающим или диафрагмальным нервами, или по ходу дуги аорты. Отодвигая плевру в сторону, обнажают переднюю стенку артериального протока, соседние с ним участки дуги аорты и легочной артерии. Тут же нужно определить расположение возвратного нерва и отвести его в сторону, иногда даже взять на держалку с тем, чтобы потом не повредить его при наложении лигатуры на проток.

- Читать далее "Перевязка боталлова протока. Осложнения при перевязке боталлова протока"