После пневмолиза начинается следующий, не менее трудный этап операции — отделение шварт от легкого. Хотя эти манипуляции не травматичны, зато они требуют очень кропотливой и внимательной препаровки, так как в противном случае будет повреждаться легочная ткань. Мы не можем сказать, удаляется ли при этом висцеральная плевра или снимаются только напластования рубцовой ткани. Возможно, на легком остается какой-то слой плевры.

В. К. Белецкий считает, что при эмпиемах, кроме массивного нашвартования, происходит значительное утолщение плевры. На материале А. Я. Шостака он установил, что при декортикации удаляются нашвартования и поверхностные слои утолщенной плевры. Чаще всего удаление производится на границе четвертого-шестого слоев плевры. Это создает оптимальные условия для последующего расправления легкого.

Отделение шварт от легкого производят или тупым путем, натягивая плевру и проводя по границе между легким и плеврой концом артериального зажима, или шварты отсекаются кончиками очень острых ножниц или скальпеля. В большинстве случаев приходится пользоваться и тем и другим методом.

Возможность отделения шварт от легкого зависит от давности эмпиемы. При старых нагноениях, когда на висцеральной плевре шварты имеют толщину до 1 см и соединительная ткань прорастает дольки легкого, сделать типичную декортикацию невозможно. В этих случаях мы удаляем только поверхностные слои шварт, используя петлю диатермии.

Наиболее трудно шварты отделяются в пределах пораженных участков легкого, а также около плевробронхиальных свищей. В этих местах обычно не удается убрать шварты без повреждения легочной ткани. Это не имеет особенного значения, поскольку пораженные участки легкого все равно подлежат иссечению так же, как и плевробронхиальные свищи.

Обычно уже в процессе обнажения легкого от шварт видно, как оно расправляется и, по мере выделения, заполняет все свободное пространство. При старых эмпиемах расправление легкого в месте коллапса бывает незначительным, но зато хорошо расправляются те участки легочной ткани, которые не были коллабированы гнойной полостью.

После удаления шварт с поверхности легкого производится резекция его пораженных участков или ушивание плевробронхиальных свищей. Обнаружить свищи из вскрытой гнойной полости не представляет труда. В крайнем случае, если свищ очень маленький, то для его обнаружения можно раздуть легкое с помощью наркозного аппарата.
Пораженные участки легкого определяются или до операции на основании точных ренгтенологических исследований, или пальпаторно после пневмолиза.

Для их удаления чаще всего применяются сегментарные резекции, реже лобэктомии. При обширных поражениях легкого вместо декортикации делается плевропневмонэктомия.

Для ушивания бронхиального свища, открывающегося в гнойную полость, нужно очистить его устье от шварт, ввести в свищевой ход пуговчатыи зонд и провести его до глубины субсегментарного или сегментарного бронха. В том тлеете, где бронх близко подходит к поверхности легкого, в междолевой щели или у корня, он обкалывается иглой и туго перевязывается прочной шелковой ниткой. Затем наружная часть свищевого хода очищается острой ложечкой от грануляций и казеозных масс, в него засыпается порошок пенициллина и стрептомицина и на поверхности легкого ушивается кисетным швом. Таким образом свищевой ход перевязывается на протяжении и с поверхности.

После удаления всего гнойного мешка и пораженных участков легкого производится раздувание последнего для того, чтобы определить расправляемость, а также наметить негерметичные места, возникшие при повреждении поверхности легкого во время отделения шварт. Для раздувания лучше всего пользоваться наркозным аппаратом. Однако можно раздуть легкое и с помощью обыкновенной подушки, если плотно зажать больному нос и вставить мундштук между зубами.

- Читать далее "Герметизация поврежденных участков легкого. Осложнения при декортикации легкого"