Разработка и внедрение методов «сухого» сердца вначале путем окклюзии полых вен, особенно в условиях гипотермии, позже с использованием искусственного кровообращения стали основой для вызова полной АВ блокады путем пересечения пучка Гиса (Starzl и др.), лигирования (Баженов В. С; Weirich и др), электрокаутеризации или их сочетания. Однако как в эксперименте, так и в клинике далеко не всегда удавалось получить желаемый эффект.

Большой вклад внесли ученые из университета Дьюки (Scaly и др). В результате топографо-анатомичееких исследований ими выявлена неадекватность проведения разреза над фиброзным кольцом трехстворчатого клапана, начиная от устья венечного синуса и кончая правым фиброзным треугольником (до мембранозной перегородки). При этом дистальная часть АВ узла и начало пучка Гиса могут остаться интактными, так как эти структуры находятся над центральным телом, выше фиброзного кольца. Указанные авторы разработали более реальный способ ликвидации АВ проводимости — эксцизию АВ узла.

Эксцизия АВ узла осуществляется в условиях вскрытого правого предсердия. Проводится разрез по всей толщине внутренней стенки правого предсердия на 1 см выше фиброзного кольца и параллельно ему, начиная с середины устья венечного синуса в сторону правого фиброзного треугольника. Отсюда разрез направляется вверх по заднему краю мембранозной перегородки через фиброзный треугольник и часть межпредсердной перегородки непосредственно у ее крепления в фиброзном треугольнике.

Сзади перпендикулярно фиброзному кольцу также проводится вертикальный разрез по переднему краю устья венечного синуса и оттуда, параллельно первому, — до соединения с концом переднего вертикального разреза. Полученный прямоугольник, содержащий стенку правого предсердия и часть межпредсердной перегородки, полностью иссекаются. В экспериментах Sealy и др. подтвердили, что таким образом удалялся АВ узел, а комплексы QRS все же оставались узкими благодаря сохранению пучка Гиса до его разветвления. Положительно, что при этой операции не требуется определять место пучка Гиса (АВ узел, к сожалению, не поддается электрофизиологической идентификации), однако эту операцию нельзя считать нетравматической.

Авторы сообщили лишь о выполнении единичных подобных операций, а при обобщении собственного клинического опыта по созданию полной АВ блокады даже не упоминают этого способа. Если другие методы не дают желаемого эффекта, авторы предлагают пересечь соединение АВ узла с пучком Гиса путем отделения межпредсердной перегородки от места крепления ее в правом фиброзном треугольнике. Однако для этого надо en masse отделять ткани от фиброзного кольца и верхней части межжелудочковой перегородки по аналогии с операцией при заднесептальном ДПП. По нашему мнению, нет необходимости в столь сложной и травматической операции. Об этом свидетельствует и подобная методика, разработанная в эксперименте Л. А. Бокерия и др..

Мы произвели операцию эксцизии АВ узла у 3-х больных. Плохая видимость в операционном поле области вмешательства из-за затекания крови венечного синуса заставляла прибегать к искусственной фибрилляции желудочков или пережатию аорты. Операция является небезопасной, в этом мы убедились в случае, когда на месте эксцизии у корня аорты образовалась иенетрирующая рана.
Самое широкое применение получили методы создания полной АВ блокады с использованием криогенной техники.

Приоритет метода криодеструкции пучка Гиса с целью создания полной АВ блокады (на открытом сердце) принадлежит Harrison и др.. В эксперименте при воздействии криодеструктором в области изображаемой линии между устьем венечного синуса и предсердной частью мембранозной перегородки им удалось вызвать полную АВ блокаду без электроидентификации пучка Гиса. Новая методика, основанная на анализе полученных электрофизиологических и морфологических данных, использована впервые у 3-х больных. При этом вначале с помощью биполярного электрода-детектора записывали ЭПГ, затем в этом месте делали так называемую криопробу — воздействовали криодеструктором при нулевой температуре, что при точном местонахождении конца деструктора приводило во всех случаях к полной АВ блокаде.
Она быстро проходила после отогревания, и тогда снова воздействовали криодеструктором при температуре до —60 °С в течение 90 с. После отогревания эту процедуру повторяли один или два раза с экспозицией 90—120 с.

- Вернуться в оглавление раздела "хирургические болезни"

1. Электрофизиологическое исследование при синдроме предвозбуждения. Синдром укороченного интервала P-R
2. Классификация дополнительных проводящих путей. Выявление дополнительных проводящих путей (ДПП) сердца
3. Чреспищеводная электростимуляция при синдроме ВПУ (WPW). Пример синдрома Вольф-Паркинсона-Уайта (ВПУ)
4. Тахикардии при отсутствии дополнительных проводящих путей (ДПП). Условия возникновения ри-энтри
5. Хирургическая изоляция зоны ри-энтри. Деструкция пучка Гиса и экспериментальная полная АВ блокада при ри-энтри
6. Методы идентификации пучка Гиса во время операции. Анатомические ориентиры пучка Гиса
7. Механический тест локализации пучка Гиса. Криопроба для выявления пучка Гиса
8. Криогенная хирургия сердца. Разрушение клеток и тканей холодом
9. Криохирургические инструменты. Техника криовоздействия
10. Создание полной АВ-блокады. Техника операции атриовентрикулярной блокады сердца