За последние 15 лет благодаря оптимизации хирургического лечения ИБС частота периоперационных осложнений после РМ существенно снизилась. Однако инсульт по-прежнему остается одной из главных причин летальности и тяжелой инвалидизации больных после АКШ. Частыми причинами инсульта являются воздушная эмболия из контура аппарата ИК, окклюдирующее поражение сосудов, питающих ГМ, и эмболия атероматозными массами при недиагиостированном атеросклерозе ВA. Несколько недавно выполненных исследований доказали, что атеросклероз ВА является важным фактором риска. Так, в 2000 году R. John и соавт. опубликовали результаты одного из крупнейших исследований, в которое включили почти 20 000 пациентов после АКШ.

При помощи мультивариантной логистической регрессии авторы определили 9 факторов, которые достоверно связаны с послеоперационным инсультом: наличие кальцификатов в аорте, перенесенный инсульт, пожилой возраст, поражение БЦА, длительное ИК, почечная недостаточность, заболевание периферических сосудов, курение и сахарный диабет. Пожилой возраст оказался наиболее важным фактором риска послеоперационного инсульта, на второе по значимости место авторы поставили атерокальциноз аорты. К дополнительным факторам риска послеоперационного инсульта отнесены цереброваскулярные нарушения в анамнезе, ранее перенесенное АКШ, нестабильная стенокардия, артериальная гипергензия, пол, комбинированная операция па клапанах и коронарных артериях, выраженная периоперационная гипотония, отек легких в анамнезе, длительное ИК и наджелудочковая аритмия.

Попытки идентифицировать атеросклеротическое поражение ВА перед операцией не всегда успешны. С помощью обычной рентгенографии органов грудной клетки можно выявить кальцификацию ВА, но не структуру атероматозных масс. ЧПЭхоКГ не всегда дает возможность оценить дистальный сегмент ВА. Компьютерная томография также не обладает достаточной информативностью в отношении состояния стенки ВА. В то же время диагностическая ценность интраоперационного эпиаортального ультразвукового сканирования аорты в последние годы подтверждается многими авторами. Наше исследование показало, что эпиаортальное сканирование является наиболее эффективным способом диагностики атеросклероза ВА, диагностическая точность которого составила 98,3%, чувствительность - 96,9%, специфичность - 99,4%. Это безопасная методика, которая сразу позволяет получить информацию, необходимую для принятия тактического плана операции.
Интерпретация ультразвуковой картины не требует длительной подготовки и осуществляется оперирующим хирургом.

Эпиаортальное УЗИ обладает единственным недостатком: может быть выполнено только во время операции. Поэтому информация, полученная во время исследования, несет определенный элемент неожиданности и иногда требует незапланированных изменений в тактике операции. Тем не менее эпиаортальное УЗИ имеет бесспорное преимущество перед другими исследованиями в определении распространенности и локализации атеросклероза ВА.

В настоящем исследовании эпиаортальное сканирование выполнили 215 пациентам, у 157 (73%) из них выявили атеросклероз ВА средней и тяжелой степени. Для того чтобы оценить эффективность эпиаортального УЗИ в предупреждении инсульта вследствие атероэмболия из ВА, мы свели к минимуму вероятность влияния других причин его развития. В связи с этим из исследования мы исключили пациентов, которым выполняли комбинированные операции - вмешательства на клапанах сердца, миокарде, БЦА в сочетании с АКШ. Пациенты с отсутствием неврологической симптоматики после пробуждения и с возникновением инсульта через сутки после операции также исключались из исследования ввиду высокой вероятности других причин его развития.

По данным эпиаортального сканирования атеросклеротическое поражение ВА средней и тяжелой степени мы определили у 152 и 5 пациентов соответственно. На основании этой информации у 146 больных АКШ выполнили по методике ОРСАВ с однократным боковым отжатием аорты, у 5 изменили технику манипуляций на аорте. Атеросклеротическое поражение аорты у 6 пациентов локализовалось на ее задней стенке, что не потребовало модификации тактического плана операции. Расположение атеросклсротичсских бляшек на задней стенке имеет важное клиническое значение. Когда АКШ выполняется в условиях ИК при поперечном пережатии аорты, такие бляшки раздавливаются и атероматозные массы устремляются по ходу кровотока в аорту, приводя к атероэмболии сосудов ГМ и других жизненно важных органов.

Исследования, проведенные в начале 90-х годов XX века, показали, что выполнение АКШ по традиционной схеме при тяжелом поражении ВА приводит к развитию периоперационного инсульта у 19-45% пациентов. В соответствии с последними данными инсульт после кардиохирургических вмешательств сопровождается 19% госпитальной легальностью и только 25,8% пациентов возвращаются к активному образу жизни.

Мы разработали алгоритм действий при интраоперационном выявлении атеросклеротического поражения ВА. Модификация хирургической техники у больных со средней и тяжелой степенью атеросклероза ВА позволила свести к нулю частоту развития фатального периоперационного инсульта и за счет этого значительно уменьшить показатель госпитальной летальности. Кроме того, своевременное изменение плана операции в соответствии с данными эпиаортального ультразвукового сканирования дает возможность избежать вынужденных манипуляций на аорте (отмывание атероматозных масс, атерэктомия при ее боковом отжатии, пластика стенки аорты), которые увеличивают риск хирургического вмешательства. Результаты наших исследований находят подтверждение в других сообщениях. В недавно опубликованных работах были показаны результаты РМ па работающем сердце без манипуляций на аорте с частотой развития периоперационного инсульта, близкой к 0%.
Мы считаем, что данная тактика является многообещающей у пациентов с тяжелой патологией ВА.

Мы не отметили достоверных различий в показателе выживаемости больных в отдаленные сроки после операции в зависимости от степени атеросклеротического поражения ВА. Общая отдаленная выживаемость через 1, 3 и 5 лет после операции составила 98, 86 и 75% соответственно. Факторами риска летальности в отдаленном послеоперационном периоде, выявленными в ходе одномерного анализа и подтвержденными многомерным логистическим регрессионным анализом, являются исходное поражение БЦА и АНК, ФИ ЛЖ менее 50 % и возраст пациентов старше 60 лет. Полученные данные находят подтверждение в результатах других исследований. В то же время тяжелое атеросклеротическое поражение ВА не оказывает значимого влияния на отдаленные результаты, оставаясь важнейшим фактором риска инсульта и летальности в ближайшем послеоперационном периоде.

- Читать далее "Атеросклероз артерий нижних конечностей при ИБС. Осложнения АКШ при атеросклерозе артерий ног"

1. АКШ на работающем сердце. Осложнения пережатия аорты при АКШ
2. Результаты АКШ при атеросклерозе восходящей аорты. Осложнения АКШ при атеросклерозе аорты
3. Влияние техники АКШ на осложнения. Снижение риска инсульта после АКШ
4. Атеросклероз артерий нижних конечностей при ИБС. Осложнения АКШ при атеросклерозе артерий ног
5. Частота ИБС с ишемией нижних конечностей. Эпидемиология ХАН сочетанной с ИБС
6. Хирургическая тактика при сочетании ХАН и ИБС. Ближайшие результаты АКШ при атеросклерозе сосудов ног
7. Отдаленные результаты АКШ при ишемии ног. Осложнения АКШ при атеросклерозе сосудов нижних конечностей
8. Влияние атеросклероза сосудов ног на результаты АКШ. Неврологические осложнения АКШ
9. Цереброваскулярные осложнения АКШ. Факторы риска неврологических осложнений АКШ
10. Осложнения АКШ без искусственного кровообращения. Риски реваскуляризации миокарда на работающем сердце