Как и при люмбальной эпидуральной анестезии, при каудальной анестезии необходимо принять решение: будет использована однократная инъекция или катетерная методика. Для проведения каудальной блокады с однократным введением препарата подходит практически любая игла достаточной длины, чтобы проникнуть в нижний отдел крестцового канала. Для взрослых рекомендована игла, по меньшей мере, калибра 22, поскольку она имеет достаточно большой размер, позволяющий быстро ввести раствор для того, чтобы помочь выявить неправильное введение местного анестетика.

Если запланировано использование катетера, нужна игла достаточно большого размера, чтобы провести по ней катетер. После того как установлено местоположение крестцовой щели, указательный и средний пальцы пальпирующей руки устанавливают на крестцовый рог, иглу вводят под углом приблизительно 45° в крестец.

После того как игла установлена, анестезиолог убеждается в снижении сопротивления по мере того, как он входит в каудальный канал. Затем иглу продолжают вводить до тех пор, пока она не достигнет кости, это должна быть дорсальная сторона вентральной пластины крестца. Иглу затем слегка оттягивают назад и перемещают таким образом, что угол введения относительно поверхности кожи уменьшается. У пациентов мужского пола этот угол практически параллелен поверхности стола, тогда как у пациентов женского пола необходим несколько более крутой угол. В процессе повторного установления иглы и последующего снижения сопротивления иглу дополнительно вводят приблизительно на 1-1,5 см в каудальный канал. Дальнейшее введение не рекомендуют, поскольку потом увеличивается вероятность прокола дураль-ного мешка и непреднамеренного внутрисосуди-стого канюлирования. Перед тем как начать введение терапевтической дозы локального анестетика, необходимо провести исследование аспирации и дозировки, поскольку мог произойти непреднамеренный прокол стенки вены или проникнове ние в субарахноидальное пространство так же, как и в случае люмбальной эпидуральной анестезии.

Методика каудальной анестезии

Каудальная анестезия сопровождается большинством осложнений, аналогичных тем, что могут сопровождать люмбальную эпидуральную анестезию, хотя существуют некоторые различия. Предполагают, что частота локальной токсичности анестетика после каудальной анестезии более выражена, чем при люмбальной эпидуральной блокаде. Другое значимое различие заключается в том, что частота прокола субарахноидального пространства значительно ниже при использовании каудальнои методики. Дуральный мешок заканчивается приблизительно на уровне S2, поэтому, несмотря на то что иглу вводят глубоко в каудальный канал, проникновение в субарахно-идальное пространство маловероятно. Обращают особое внимание на то, что у детей дуральный мешок расположен в каудальном канале более ди-стально, этот факт следует учитывать в процессе выполнения каудальнои анестезии в педиатрической практике.

Возможно, наиболее распространённая проблема, связанная с каудальнои анестезией, — неэффективная блокада, что обусловлено значительной вариабельностью анатомического строения крестцовой щели. Если анестезиолог не владеет этой каудальнои методикой и игла проходит более впереди по отношению к вентральной пластинке крестца, может произойти прокол прямой кишки (или при анестезии в процессе родовспоможения — травмирование частей плода). Зона окружающую крестцовую щель, можно рассматривать как потенциальное «кольцо ошибок». Специалист может столкнуться со ще-левидным строением крестца, не позволяющим провести введение иглы без усилия, крестцовая щель может быть расположена более краниально или фактически оказаться закрытой.

Потеря сопротивления может возникать случайно, если иглу вводят в крестцовое отверстие, а не в крестцовую щель. В латеральной проекции становится очевидным, что иглу можно ошибочно направить в подкожное или периостальное положение, а также в костный мозг крестцовых костей.

Чтобы провести эффективную каудальную анестезию, анестезиолог должен провести отбор подходящих пациентов. Нет никакого смысла использовать эту технику в отношении больных, анатомия которых не позволяет провести такую блокаду. В связи с тем что существуют анатомические вариации в зоне, окружающей крестцовую щель, очевидно, что для проведения этой блокады нужна большая опытность со стороны исполнителя и более длительное время для получения достаточного опыта по сравнению с многими другими регионарными блокадами. Анестезиолог должен развивать свой профессионализм на больных, чьё анатомическое строение благоприятно для этого.

Один полезный приём, способный подтвердить местоположение иглы в процессе проведения каудальной анестезии. Как только игла введена в то место, где предположительно проходит каудальный канал, анестезиолог должен положить пальпирующую руку поперёк крестцовой зоны дорсально. Затем 5 мл раствора натрия хлорида быстро вводят через иглу. После того как рука расположена, как показано на рисунке, анестезиолог должен немедленно убедиться в том, что игла установлена подкожно над крестцом. Если игла установлена подкожно неправильно, по средней линии начнёт формироваться вздутие в процессе инъекции. Если игла введена правильно в каудальный канал, никакого вздутия по средней линии не будет. Особое внимание уделяют тому, что при аккуратном введении иглы в каудальный канал и быстром введении раствора у худых людей анестезиолог может ощущать небольшие волны давления более латерально, над крестцовыми отверстиями. Эти волны давления не нужно путать с теми, которые связаны с неправильным подкожным установлением иглы.

- Вернуться в оглавление раздела "хирургические болезни"