Смещение катетера продолжает оставаться проблемой для многих врачей, применяющих методики длительных периферических инфузий. Исходя из нашего опыта, проведение катетера в подкожном туннеле позволяет предотвратить смещение катетера в большом количестве случаев. Описан ряд техник по созданию туннеля, однако большинство из них — вариации следующей методики.

Первое решение при помещении катетера в туннель касается создания кожного мостика. При использовании кожного мостика облегчается удаление катетера, подобную методику обычно применяют при краткосрочной катетеризации (1-7 дней). Технику туннелизации катетера без кожного мостика часто используют при долговременной катетеризации (более 7 дней). Последний вариант имеет теоретическое преимущество — меньшую частоту инфицирования катетера.

После того как выбран тип создаваемого туннеля (с кожным мостиком или без него), стилет иглы Tuohy используют в качестве проводника для катетера и вводят в кожу в 2-3 см от места выхода катетера (при методике с кожным мостиком). Если выбрали технику без кожного мостика, стилет вводят в кожу в месте выхода введения катетера. При любой методике стилет продвигают подкожно к желаемому месту выкола на расстояние приблизительно 10 см или на длину стилета. Иглу Tuohy далее проводят в ретроградном направлении по стилету. Далее стилет удаляют и катетер вводят в иглу до тех пор, пока он не будет в безопасном положении, затем иглу можно будет вынуть, оставляя катетер в туннеле. Если применяют методику с кожным мостиком, вставляют небольшой отрезок пластиковой трубки для защиты кожи под кожным мостиком.

После помещения катетера в туннель следует проверить стабильность положения дистальной части катетера. К катетеру прикрепляют устройство SnapLock, позволяющее проводить продолжительную стимуляцию нерва через катетер. Шприц с местным анестетиком присоединяют к устройству SnapLock. Далее на фоне стимуляции через катетер и получения моторного ответа начинают инъекцию местного анестетика. Вызываемый моторный ответ должен немедленно прекратиться при инъекции. Раствор натрия хлорида, введённый через катетер, также прекращает моторный ответ, а при инъекции воды этого не происходит. Это обусловлено рассеиванием тока проводящей жидкостью (местным анестетиком или раствором натрия хлорида), поэтому для вызывания моторного ответа необходим больший ток.

Задачи местной анестезии

Соответствующая седация больного — ключевой момент во время установки катетера для продолженной периферической блокады. Техника выполнения продолженной блокады несколько длиннее, чем блокада с помощью одной инъекции, и при проведении первой возможно прохождение через большее количество фасциальных структур, нежели при блокаде с помощью одной инъекции. Адекватная инфильтрация местным анестетиком места блокады и места создания подкожного туннеля также важна, ею не стоит пренебрегать. Пока производят корректировку положения иглы в момент установления оптимального начального положения катетера, следует убедиться, что остриё катетера находится внутри ствола иглы до начала манипуляций с иглой. Поскольку катетеры для продолженной блокады часто оставляют на месте на длительное время, следует придерживаться асептической техники выполнения процедлры.

После установления катетера данную область нужно покрыть прозрачной повязкой для возможности ежедневного осмотра места выхода катетера и места кожного мостика. Эта техника позволяет визуально определять, не появились ли признаки воспаления.

Часто анестезия всей конечности не сохраняется на протяжении продолженной блокады, поэтому уязвимые нервы следует специфически защищать. К ним относят локтевой нерв на уровне локтя, лучевой нерв на уровне середины плечевой кости и общий малоберцовый нерв на уровне головки малоберцовой кости. Амбулаторные пациенты с установленной на месте продолженной блокадой плечевого сплетения должны всегда использовать правильно подобранную фиксирующую повязку для руки с целью предупреждения тракционного повреждения плечевого сплетения или повреждения лучевого нерва повязкой.

При удалении катетера лучше всего вытягивать его после полного возвращения чувствительности конечности. Иррадиирующая боль, возникающая при удалении катетера, может свидетельствовать о том, что катетер переплёлся с нервом или нервным корешком. Хирургическое удаление катетера после флюороскопического исследования может быть показано в том случае, если иррадиирующая боль сохраняется при попытках удаления катетера, хотя подобное вмешательство редко бывает необходимо.

- Читать далее "Анестезия верхней конечности. Верхнее плечевое сплетение"