Ключевые моменты:
• Основными показаниями к проведению УЗИ мочевого пузыря являются необходимость оценки его объема, подтверждения правильной установки мочевого катетера, поиск камней и оценка струй в мочеточниках при подозрении на наличие обструктивной уропатии.
• Объем мочевого пузыря можно рассчитать по следующей формуле: объем = (0,75 х ширина х длина х высота).
• Выявление объемных образований в мочевом пузыре при УЗИ у постели больного требует дообследования, включая дополнительные методы визуализации и консультации с экспертом.

УЗИ мочевого пузыря у постели больного характеризуется несколькими клиническими применениями. Необходимость оценки объема мочевого пузыря, подтверждения правильной установки мочевого катетера, поиск камней и оценка струй из мочеточников при подозрении на наличие обструктивной уропатии являются основными показаниями для проведения УЗИ мочевого пузыря у постели больного.

У многих пациентов, обратившихся в клинику с жалобой на задержку мочи, в действительности задержка мочи отсутствует. Оценка объема мочевого пузыря в ходе физикального обследования у значительной доли пациентов из-за их телосложения не дает точных результатов. С использованием УЗИ мочевого пузыря можно провести более точную оценку его объема, чтобы избежать ненужной катетеризации мочевым катетером.

При необходимости установки мочевого катетера УЗИ у постели больного позволит подтвердить правильное его расположение и функционирование. У детей ультразвуковая оценка объема мочевого пузыря позволяет избежать ненужной катетеризации, а ультразвуковой контроль в реальном времени — снизить частоту развития осложнений при надлобковой пункции мочевого пузыря.

а) Нормальная анатомия. Мочевой пузырь представляет собой треугольный орган, располагающийся непосредственно позади и ниже лобкового симфиза (рис. 1). Мочеточники входят в мочепузырный треугольник сзади и снизу (рис. 2). У мужчин с нижней стороны тела шейку мочевого пузыря окружает предстательная железа, которая в норме имеет размер менее 5 см в поперечном диаметре.

б) Регистрация изображения. Для визуализации мочевого пузыря идеально использовать конвексный датчик (3,0—5,0 МГц). Средний диапазон частот этого датчика обеспечивает оптимальное проникновение и разрешение, а широкий угол сканирования позволяет визуализировать весь пузырь целиком. Заполненный жидкостью мочевой пузырь хорошо пропускает звуковые волны, что ведет к образованию заднего акустического усиления или увеличения эхогенности структур, расположенных в глубине, за мочевым пузырем. Для лучшей визуализации гипо- и анэхогенных структур, расположенных за пузырем, например свободной жидкости в полости таза, необходимо снизить усиление в дальнем поле.

Наиболее точная визуализация мочевого пузыря достигается с использованием надлобкового доступа. Пациента располагают лежа на спине, датчик — в поперечной плоскости в верхней точке лобкового симфиза, ультразвуковой луч направляют каудально (рис. 3, А). Покачайте датчик в краниальном и каудальном направлениях, чтобы визуализировать весь мочевой пузырь в поперечной плоскости. Оцените степень растяжения пузыря, а также присутствие камней или объемных образований. Если пузырь не заполнен жидкостью, то часто необходимо направить датчик каудально в полость таза, чтобы найти его.

Предстательная железа выглядит гиперэхогенной, ее можно увидеть в поперечной плоскости в глубине относительно нижней стенки мочевого пузыря. Поверните датчик на 90° по часовой стрелке для получения продольного среза мочевого пузыря в сагиттальной плоскости (рис. 3, Б).

Тщательно исследуйте мочевой пузырь в сагиттальной плоскости, отклоняя датчик для визуализации крайних левой и правой стенок органа.

У пациентов с почечной коликой визуализация струи в мочеточнике или периодического выброса мочи из мочеточника исключает его полную обструкцию. Для визуализации струй в мочеточниках медленно сканируйте мочевой пузырь в поперечной плоскости и сфокусируйтесь поверх треугольника. Лучше всего визуализировать струи в мочеточниках при помощи метода цветового допплеровского картирования потока или энергетической допплерографии с настройками на низкую скорость потока (то есть с низкой частотой повторения импульсов). Метод энергетической допплерографии особенно хорошо подходит для обнаружения низкоскоростных потоков, включая струи в мочеточниках.

Струи выглядят как цветные выходящие потоки от основания к центру пузыря (рис. 4).

У пациентов с нормальной степенью гидратации они возникают через регулярные интервалы времени каждые 15—20 с и продолжаются <1 с. Обнаружение струй в обоих мочеточниках у пациентов с нормальной степенью гидратации с высокой специфичностью исключает значительную обструктивную уропатию. Наличие обструкции мочеточника предполагается, если на пораженной стороне не визуализируется струя, при этом она визуализируется с одной, непораженной стороны.

в) Находки, указывающие на наличие патологии:

1. Задержка мочеиспускания. Объем мочевого пузыря можно рассчитать с использованием следующей формулы:

Объем мочевого пузыря = (0,75 х ширина х длина х высота).

С использованием поперечного среза измеряют ширину в передне-заднем направлении (то есть длину), а с использованием сагиттального среза — в верхне-нижнем направлении (то есть высоту) (рис. 5). Проведенные ранее исследования показали наличие четкой корреляции между рассчитанным по формуле объемом мочевого пузыря и фактическим катетеризированным объемом (коэффициент корреляции — 0,983). Большинство портативных аппаратов УЗИ оснащены встроенным программным обеспечением для расчета объема мочевого пузыря на основе описанных выше измерений.

Важно понимать, что аппараты для УЗИ мочевого пузыря, часто используемые для оценки его объема, не могут отличить асцит в полости таза от мочи в мочевом пузыре. Поэтому для точной оценки объема мочевого пузыря у пациентов с асцитом необходимо проводить УЗИ у постели больного (рис. 6).

Качественную оценку растяжения мочевого пузыря можно провести, отметив расположение купола пузыря относительно пупка. Центрируйте купол пузыря в сагиттальной плоскости на экране. Расположение центра датчика на поверхности кожи указывает на расположение купола пузыря относительно пупка. У большинства пациентов с задержкой мочеиспускания купол мочевого пузыря располагается по меньшей мере на середине расстояния до пупка. При задержке мочеиспускания необходимо быстро выполнить исследование почек, чтобы исключить двусторонний гидронефроз — находка, имеющая прогностическое значение при хронической обструкции выносящего пути.

Хотя при проведении трансабдоминального УЗИ у постели больного можно легко обнаружить гипертрофию предстательной железы (поперечный диаметр >5 см), невозможно отличить доброкачественную гипертрофию от злокачественных новообразований (рис. 7). При наличии клинических показаний можно провести консультацию с урологом и трансректальное УЗИ с биопсией.

2. Установка мочевого катетера. Правильную установку мочевого катетера в просвет мочевого пузыря можно подтвердить с помощью ультразвука. Если после катетеризации скорость выхода мочи низкая, то при наличии большого остаточного объема мочи это свидетельствует о непроходимости самого катетера, катетер могут забивать остатки омертвевших клеток и тканей или сгустки крови.

3. Камни мочевого пузыря. Чаще всего камни в мочевом пузыре наблюдаются после их успешного прохождения в мочевой пузырь из мочеточников. Также камни в мочевом пузыре могут образоваться de novo в результате застоя мочи у пациентов с хронической задержкой мочеиспускания. Камни выглядят как гиперэхогенные подвижные образования и характеризуются наличием акустического затенения (рис. 8).

4. Объемные образования в мочевом пузыре. Объемные образования в мочевом пузыре обычно выглядят как неоднородные эхогенные выросты стенки пузыря или как очаги увеличения толщины стенки пузыря (рис. 9). Большинство случаев объемных образований в мочевом пузыре представляют собой переходно-клеточную карциному. Дифференциальный диагноз объемных образований в мочевом пузыре включают злокачественные новообразования, дивертикул мочевого пузыря, врожденное выпячивание стенки мочевого пузыря и утолщение стенки в связи с хроническим или рецидивирующим циститом. В норме толщина стенки мочевого пузыря составляет 3—6 мм, но она может варьировать в зависимости от степени наполнения пузыря.

За объемные образования по ошибке можно принять сгустки крови, и повторное УЗИ необходимо проводить при непрерывном адекватном орошении мочевого пузыря. Для более тщательной оценки объемных образований в мочевом пузыре всегда необходимо проведение консультации с экспертом и дополнительных исследований.

г) Тонкости и ловушки:

• Для точного расчета объема мочевого пузыря необходимо заморозить изображение после отклонения или качания датчика для визуализации полного пузыря. Используйте следующую формулу расчета: Объем мочевого пузыря = (0,75 х ширина х длина х высота).

• Свободную жидкость в полости таза по ошибке можно легко принять за мочу в мочевом пузыре. Всегда тщательно исследуйте мочевой пузырь и прилегающие ткани в поперечной и продольной плоскостях. Заполнение мочевого пузыря или обнаружение раздутого мочевого баллонного катетера позволит отличить жидкость в мочевом пузыре от свободной жидкости в полости таза.

• Струи в мочеточниках могут быть редкими или не визуализироваться по причине ошибки оператора. Хотя их присутствие с высокой специфичностью исключает полную обструкцию, их отсутствие при УЗИ не подтверждает наличия обструктивной уропатии.

• При помощи УЗИ у постели больного можно легко подтвердить правильную установку или обнаружить отказ мочевого катетера.

• При проведении УЗИ сгустки крови можно по ошибке принять за объемные образования. При непрерывном орошении мочевого пузыря сгустки крови обычно выходят, после чего необходимо тщательно изучить объемное образование.

д) СЛУЧАЙ 1:

- Описание клинического случая. 60-летний мужчина поступил с жалобами на тошноту, рвоту и ограничение приема пищи в течение 4 нед. Пациент сообщил о различных симптомах со стороны мочевыделительной системы: учащенном мочеиспускании, слабой струе и олигурии. Он отрицает боль в боку, дизурию или гематурию. В анамнезе доброкачественная гипертрофия предстательной железы, леченная медикаментозно. Пациент не лихорадит, жизненные показатели в норме. Страдает ожирением, поэтому оценка размера мочевого пузыря посредством физикального обследования была затруднена. Ректальное исследование подтвердило увеличение предстательной железы. Согласно данным лабораторных анализов у пациента был повышен уровень креатинина.

- Результаты УЗИ. При проведении УЗИ у постели больного было обнаружено значительное растяжение мочевого пузыря — его купол располагался на уровне пупка. Пациенту установили мочевой катетер и правильность установки подтвердили при помощи ультразвука. При проведении УЗИ выявлены значительное увеличение предстательной железы и двусторонний умеренный гидронефроз.

- Итоги и заключение. Через мочевой катетер было дренировано 2 л мочи с небольшим количеством сгустков. Пациент консультирован урологической службой и взят под наблюдение. Течение болезни осложнилось постдекомпрессионной гематурией, потребовавшей переливания крови. Пациент также страдал от постобструкционного диуреза (диурез 4000 мл за 24 ч), что требует внутривенного вливания жидкости. Уровень креатинина вернулся к исходным показателям, и пациента выписали домой с постоянным мочевым катетером. Через несколько недель амбулаторно выполнена трансуретральная резекция предстательной железы.

УЗИ мочевого пузыря можно легко провести у постели больного. У пациентов со сниженным диурезом при ультразвуковом сканировании мочевого пузыря можно быстро отличить задержку мочеиспускания или обтурацию мочевого катетера из-за сниженной продукции мочи. Объем мочевого пузыря можно количественно оценить по формуле:

Объем мочевого пузыря = (0,75 х ширина х длина х высота).

е) СЛУЧАЙ 2:

- Описание клинического случая. 47-летняя женщина поступила с симптомами нарушения со стороны нижних мочевыводящих путей, продолжающимися на протяжении 3 нед. В связи с подозрением на инфекцию мочевыводящих путей пациентка принимала несколько курсов антибиотиков, назначенных ей лечащим врачом. Она сообщила о двусторонней боли в обоих боках, дизурии, учащенном мочеиспускании, недержании мочи и редких эпизодах обильной гематурии.

Также жалуется на чувство напряжения, затрудненное начало мочеиспускания и неполное опорожнение мочевого пузыря. Пациентка отрицает наличие почечных колик и гематурии в анамнезе. Курит, индекс курения — 20 пачек в год. Показатели жизненно важных функций и результаты физикального обследования без отклонений.

В лабораторных показателях крови — анемия легкой степени и незначительное повышение уровня креатинина. В общем анализе мочи обнаружены лейкоциты и кровь.

- Результаты УЗИ. Провели УЗИ мочевого пузыря у постели больного. Мочевой пузырь был расширен, остаточный объем мочи после мочеиспускания составлял 700 мл. Кроме того, отмечено несколько объемных образований в мочевом пузыре.

- Итоги и заключение. Поскольку сгустки крови и объемные образования в мочевом пузыре на эхограмме выглядят одинаково, пациентке начали проводить непрерывное орошение мочевого пузыря. При последующем ультразвуковом контроле объемные образования сохранились. Консультирована урологами, и по результатам цистоскопии диагностирован рак мочевого пузыря. В итоге пациентке выполнена трансуретральная резекция опухоли мочевого пузыря. Сгустки крови в мочевом пузыре можно легко по ошибке принять за объемные образования.

При возникновении подозрения на наличие объемных образований необходимо выполнить непрерывное орошение мочевого пузыря, а затем провести ультразвуковую оценку. При выявлении объемных образований мочевого пузыря требуется консультация уролога и проведение дальнейшего обследования.

ж) Контрольные вопросы:

1. Какой из перечисленных артефактов обычно наблюдается позади или в глубине относительно заполненного жидкостью мочевого пузыря?
A. Акустическая тень.
Б. Краевой артефакт.
B. Артефакт зеркального отражения.
Г. Акустическое усиление.

Ответ: Г. Акустическое усиление, или заднее акустическое усиление, представляет собой артефакт, наблюдаемый в глубине относительно структур, заполненных жидкостью. В связи с низким акустическим импедансом структур, заполненных жидкостью, таких как мочевой пузырь, к датчику возвращается непропорционально большое количество эхосигнала от тканей, расположенных глубже структуры, заполненной жидкостью, в результате эти ткани выглядят гиперэхогенными или более яркими, чем обычно.

2. Какой режим визуализации лучше всего использовать для обнаружения струй в мочеточнике?
A. Двумерная визуализация в шкале оттенков серого.
Б. Режим М.
B. Спектральный допплер.
Г. Энергетическая допплерография.

Ответ: Г. Энергетическая допплерография хорошо подходит для исследования низкоскоростных потоков, например струй в мочеточниках. Струи выглядят как яркие желто-оранжевые выходящие потоки от основания к центру пузыря. Энергетическая допплерография не дает информации о направлении потока как цветовое допплеровское картирование потока. Ни один из других перечисленных режимов визуализации не используется для обнаружения струй в мочеточниках.

3. Какую из предложенных формул чаще всего используют для расчета объема мочевого пузыря?
A. 0,25 х ширина х длина х высота.
Б. 0,35 х ширина х длина х высота.
B. 0,50 х ширина х ддина х высота.
Г. 0,75 х ширина х длина х высота.

Ответ: Г. Ранее проведенные исследования продемонстрировали наличие сильной корреляции между объемом мочевого пузыря, рассчитанным по формуле (объем мочевого пузыря = 0,75 х ширина х длина х высота), и фактическим катетеризированным объемом (коэффициент корреляции = 0,983). Следует отметить, что форма мочевого пузыря оказывает значительное влияние на точность ультразвуковой оценки его объема. Хотя применение соответствующего коэффициента корреляции для расчета объема увеличивает точность оценки, использование коэффициента корреляции 0,75 обеспечивает более точное приближение вне зависимости от формы пузыря.

4. Каков расчетный объем мочевого пузыря у данного пациента (рис. 10 и 11)?
A. 250 мл.
Б. 350 мл.
B. 450 мл.
Г. 550 мл.

Ответ: В. При расчете с использованием формулы (объем мочевого пузыря = 0,75 х ширинах длинах высота) объем мочевого пузыря составляет 0,75 х (10,5 см х 8,85 см х 6,5 см), что равно 453 мл.

5. На каком из приведенных ниже изображений показан правильно установленный в просвет мочевого пузыря мочевой катетер и спавшийся мочевой пузырь?

Ответ: А. На рисунке, соответствующем ответу А, показан правильно установленный в просвете спавшегося мочевого пузыря мочевой катетер.

На рисунке Б показана установка мочевого катетера в просвет пузыря, однако умеренный остаточный объем мочи в мочевом пузыре указывает на некорректную работу катетера. На рисунке В показаны поперечный срез пузыря с установленным в просвет мочевым катетером, небольшой остаточный объем мочи и большое количество асцита в полости таза. На рисунке Г показан поперечный срез увеличенного мочевого пузыря, в котором отсутствует мочевой катетер.

6. Какое измерение лучше всего описывает гипертрофию предстательной железы при проведении УЗИ?
A. Поперечный диаметр >5 см.
Б. Продольный диаметр >5 см.
B. Поперечный диаметр >2,5 см.
Г. Продольный диаметр >2,5 см.

Ответ: А. Предстательная железа располагается в глубине относительно мочевого пузыря и в норме окружает его шейку. В норме поперечный диаметр предстательной железы менее 5 см.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ желчного пузыря у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.1.2024