Ключевые моменты:
• УЗИ является предпочтительным вариантом первичной визуализации аневризмы брюшной аорты.
• Брюшную аорту необходимо визуализировать в двух перпендикулярных плоскостях (поперечной и продольной), чтобы не пропустить небольшие аномалии. Следует избегать внеосевой визуализации, так как ее использование может привести к недооценке или переоценке диаметра аорты.
• Обнаружение лоскута интимы брюшной аорты с высокой специфичностью указывает на ее расслоение.

Брюшная аорта представляет собой жизненно важную забрюшинную структуру с возможностью развития жизнеугрожающей патологии, диагностика которой часто затруднена. Как сказал канадский врач XIX в., член Лондонского Королевского общества сэр Уильям Ослер: «Нет другой болезни, приводящей к клиническому смирению, чем аневризма аорты». При постановке диагноза разрыва аневризмы аорты экстренные вмешательства могут способствовать улучшению исходов данного чувствительного ко времени осложнения.

Самой распространенной патологией является аневризма брюшной аорты (АБА). Она может быть осложнена тромбозом, расслоением интимы или разрывом, который связан с особенно высоким уровнем смертности — около 90%. Вероятность развития АБА увеличивается с возрастом, при заболеваниях периферических сосудов, курении, зависит от анамнеза и пола.

Общая частота развития составляет около 4,7 и 3,0% у мужчин и женщин соответственно, а максимальная частота развития составляет 5,9% у мужчин в возрасте от 80 до 85 лет и 4,5% у женщин старше 90 лет. На аневризму аорты в США в год приходится около 15 000 летальных исходов; из них около 9000 летальных исходов приходится на АБА. Большинство смертей происходило среди мужчин старше 65 лет, кроме того, АБА является 15-й по популярности причиной смертности американцев в возрасте от 60 до 64 лет.

Возможность наличия патологии аорты следует учитывать при ведении всех пациентов с дискомфортом в животе, особенно с известными факторами риска, классическим анамнезом или увеличивающими риск результатами обследования (гипотензией, болью в спине, пульсирующим объемным образованием в брюшной полости). Среди пациентов, у которых произошел разрыв АБА, примерно 30% сначала был поставлен неверный диагноз.

Были разработаны различные рекомендации по исследованию бессимптомных пациентов, включая рекомендацию уровня В от Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям, которая советует проводить скрининг всех мужчин в возрасте от 65 до 75 лет с курением в анамнезе.

УЗИ у постели больного является хорошо зарекомендовавшим себя методом визуализации, используемым для выявления и измерения АБА. Оно показало высокую чувствительность (97,5— 100%) и специфичность (94,1-100%) при обнаружении АБА. Диаметр аорты, измеренный с помощью УЗИ у постели больного, демонстрирует сильную корреляцию с измерениями, сделанными при помощи КТ, но может быть немного занижен, примерно на 2 мм, относительно фактического диаметра.

а) Нормальная анатомия. Брюшная аорта представляет собой забрюшинную структуру, которая простирается от задней части диафрагмы на уровне тела XII грудного позвонка, где она выходит из грудной полости, до разветвления на левую и правую общие подвздошные артерии на уровне тела IV поясничного позвонка. В норме диаметр аорты под почкой у взрослого человека составляет около 2 см, а диаметр более 3,0 см указывает на наличие аневризмы (см. раздел «Интерпретация изображений»).

По мере прохождения через брюшную полость от брюшной аорты отходят основные сосуды, включая чревный артериальный ствол, верхнюю брыжеечную, левую и правую почечные, нижнюю брыжеечную артерии и артерии половых желез (рис. 1). Небольшие ветви аорты кровоснабжают диафрагму, надпочечники, стенку брюшной полости и спинной мозг.

б) Регистрация изображения. Ультразвуковую визуализацию брюшной аорты выполняют с использованием трансабдоминального доступа, исследуя поперечное и продольное сечения. Начинать надо с проксимального отдела аорты, расположив фазированный или конвексный датчик (3,5-5 МГц) непосредственно под реберной дугой в центре живота, при этом маркер ориентации датчика должен быть направлен к правой стороне тела пациента (рис. 2). В поиске аорты полезным ориентиром является позвоночник.

Аорта пролегает непосредственно перед позвоночником, немного слева от срединной линии. Первыми двумя основными ответвлениями проксимального отдела аорты являются чревный артериальный ствол и верхняя брыжеечная артерия. При оценке наличия или отсутствия АБА оценка этих ветвей обычно не очень важна, однако данные ветви являются важными анатомическими ориентирами.

После того как вы обнаружите аорту в поперечной плоскости, проведите датчик ниже по брюшной стенке, визуализируя прилегающие к аорте структуры. Когда датчик находится в поперечном положении прямо над пупком, а ультразвуковой луч направлен кзади, на изображении появляется дистальный отдел аорты, разделяющейся на левую и правую общие подвздошные артерии (рис. 3).

После изучения аорты в поперечной плоскости необходимо получить продольные срезы, чтобы точно оценить ее размер. Расположите датчик над проксимальным отделом брюшной аорты и поверните его на 90° по часовой стрелке, чтобы маркер ориентации («метка») был направлен к голове пациента. Таким образом можно визуализировать чревный артериальный ствол и верхнюю брыжеечную артерию, если плоскость ультразвукового луча совпадает с плоскостью, в которой лежат данные сосуды (рис. 4).

Измерения диаметра аорты необходимо проводить в поперечной и продольной плоскостях. Важно проводить измерение диаметра аорты, расположив датчик перпендикулярно аорте, чтобы получить действительно поперечный срез, поскольку при использовании наклонных плоскостей можно недооценить или переоценить диаметр. Диаметр аорты следует измерять в проксимальном или дистальном отделе, располагая измерительный инструмент на внешних краях стенок аорты (рис. 5).

Если через переднюю верхнюю часть живота невозможно получить интерпретируемое изображение аорты (обычно это связано с кишечными газами, дренажем или наличием рубцов), можно использовать альтернативный подход через левый или правый бок. Чтобы получить продольные срезы, расположите датчик на среднеподмышечной линии ниже реберного края с левой или правой стороны аорты, маркер ориентации направлен краниально. Использование селезенки в качестве акустического окна или наличие асцита либо плеврального выпота с левой стороны может облегчить визуализацию аорты через левый бок (рис. 6).

При доступе через правый бок на продольном срезе позади печени внизу изображения видны две трубчатые анэхогенные структуры; структура в ближнем поле представляет собой НПВ, а более глубоко залегающая структура — брюшная аорта (рис. 7). Можно повернуть датчик на 90° по часовой стрелке, чтобы получить поперечный срез аорты, но при боковом доступе это может быть затруднительно из-за глубины залегания аорты.

При невозможности использовать альтернативные плоскости для визуализации аорты существует две техники борьбы со снижающими видимость заполненными газом петлями кишечника: 1) если пациент находится в стабильном состоянии, бывает полезно повторить трансабдоминальное УЗИ через некоторое время, поскольку кишечник меняет свое положение со временем; 2) можно сдвинуть петли кишечника вручную, сильно надавив датчиком на брюшную стенку.

в) Интерпретация изображения:

1. Аневризма брюшной аорты. Артериальная аневризма определяется как стойкая дилатация по всей толщине артерии, характеризующаяся увеличением диаметра минимум на 50% относительно ожидаемого нормального диаметра рассматриваемой артерии. Для брюшной аорты в соответствии с международным соглашением аневризматическим считается диаметр более 3,0 см, при этом большинство АБА имеет веретеновидную, а не мешковидную форму. Необходимо визуализировать АБА как в поперечной, так и в продольной плоскости (рис. 8).

Риск разрыва напрямую связан с размером аневризмы. В выявлении небольших расширений нет большой срочности, однако оно остается важным, и при диагностике таких аневризм пациента необходимо направить к сосудистому хирургу. При наличии крупных аневризм рекомендовано проводить наблюдение с меньшими интервалами: 12 мес для аорты с диаметром 4,0—4,9 см и 6 мес для аорты диаметром 5,0—5,4 см. При наличии у пациентов аневризм с диаметром более 5,5 см, характеризующихся приемлемым хирургическим риском, необходимо проводить плановую коррекцию.

Пациентам с острой болью в животе или боку и подозрением на АБА необходим срочный осмотр у сосудистого хирурга и (или) проведение КТ.

2. Расслоение аорты. Расслоение аорты начинается в восходящем (тип А) или нисходящем (тип В) отделе грудной аорты и может распространяться дистально до бифуркации брюшной аорты. Предпочтительными режимами визуализации для оценки расслоения грудной аорты являются чреспищеводная эхокардиография (ЧПЭхоКГ) и КТ-ангиография. Несмотря на то что при помощи ТТЭ также можно обнаружить расслоение грудной аорты, ее эффективность менее изучена.

Оценки чувствительности ТТЭ при диагностике расслоения грудной аорты варьируют от 67 до 80%, но наличие волнообразно колеблющегося лоскута интимы связано с очень высокой специфичностью, достигающей 100%. При наличии клинического подозрения на расслоение грудной аорты, которое не подтвердилось результатами ТТЭ, необходимо дополнительно провести ЧПЭхоКГ или КТ-ангиографию, чтобы подтвердить либо опровергнуть диагноз. При наличии обученных медицинских работников ЧПЭхоКГ используется в качестве одного из предпочтительных режимов визуализации для обнаружения расслоения грудной аорты.

Расслоение, распространившееся до брюшной аорты, можно обнаружить при помощи УЗИ у постели больного, если виден лоскут интимы (рис. 9). Для оценки предполагаемого лоскута интимы можно применять метод цветового допплеровского картирования потока.

3. Установка внутриаортальных устройств. УЗИ аорты может использоваться для контроля установки и подтверждения расположения внутриаортальных устройств, включая канюли для экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО), баллонные катетеры для внутриаортальной окклюзии (resuscitative endovascular balloon occlusion of the aorta — REBOA) и внутриаортальные баллон-насосы.

г) Тонкости и ловушки:

• Если аорту не видно за заполненным газом кишечником, постоянное надавливание датчиком при покачивании позволит сместить петли кишечника. В данной ситуации особенно полезен конвексный датчик. В большинстве случаев при помощи нескольких надавливаний и покачиваний можно сместить петли кишечника и улучшить визуализацию аорты.

• За аорту можно по ошибке принять прилегающие структуры, включая тела позвонков, парааортальные лимфатические узлы и НПВ. В аорте должен наблюдаться пульсирующий кровоток, наличие которого следует подтвердить цветовым допплеровским картированием или спектральным допплером. В большинстве прилегающих структур, за исключением НПВ, нельзя обнаружить кровоток при помощи допплерографии. НПВ можно отличить от аорты по тонким стенкам, расположению справа от тел позвонков, наличию респираторнофазовой вариации скорости кровотока в зависимости от фазы дыхания, а также по тому, что от аорты отходят чревный артериальный ствол и верхняя брыжеечная артерия.

• С большой вероятностью можно недооценить диаметр аорты при наличии париетального тромба, который иногда по ошибке принимают за окружающую ткань. Во избежание данной ошибки необходимо проводить самые консервативные оценки диаметра аорты, измеряя между внешними сторонами стенок.

• Точно измерить поперечный диаметр цилиндра можно только в случае, если диаметр пересекает центр цилиндра и измеряется перпендикулярно стенкам просвета. Диаметр можно недооценить, если измерять его между стенками цилиндра в продольной плоскости, не проходя через центр цилиндра (см. «эффект цилиндра»), или переоценить, если измерять его по наклонной плоскости. Для достижения максимальной точности всегда следует измерять диаметр в поперечной и продольной плоскостях.

д) СЛУЧАЙ 1:

- Описание клинического случая. 70-летний мужчина с гипертензией, гиперлипидемией, нефролитиазом и курением в анамнезе поступил с болью в левом боку. Пациент сообщил, что у него было «больше камней в почках, чем можно запомнить» и что данная боль в левом боку всегда сопровождала перенесенные им эпизоды уретеролитиаза. Показатели жизненно важных функций отличались повышением артериального давления.

Физикальное обследование пациента было затруднено в связи с его телосложением, но обнаружена небольшая болезненность живота при пальпации при отсутствии болезненности в реберно-позвоночном углу. Показатели общего анализа мочи и количество лейкоцитов соответствовали норме. Начальный диагноз — уретеролитиаз, но также надо учитывать возможность наличия АБА.

- Результаты УЗИ. Провели УЗИ почек и аорты у постели больного. На поперечной и продольной плоскостях обнаружена АБА размером 5 см (рис. 10). Кроме того, при использовании метода цветового допплеровского картирования потока на поперечном срезе обнаружен кольцевой париетальный тромб. На УЗИ почек не отмечено каких-либо признаков обструкции мочеточника, хотя было видно несколько небольших (1-3 мм) камней в паренхиме.

- Итоги и заключение. Для минимизации риска разрыва аневризмы первичными приоритетами были облегчение боли и контроль артериального давления. Пациент был обезболен и госпитализирован для окончательного лечения АБА, включая консультацию сосудистого хирурга.

Обнаружение АБА при проведении УЗИ у постели больного может спасти жизнь, особенно у пациентов с неспецифической болью в боку или спине. Даже медицинские работники, не прошедшие расширенного обучения, могут с высокой точностью выполнить УЗИ аорты. В норме диаметр аорты составляет 3 см, при этом его нужно измерять как по длинной, так и по короткой оси.

е) СЛУЧАЙ 2:

- Описание клинического случая. 75-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной медицинской помощи стонущим от боли и указывающим на грудь и верхнюю часть живота. Анамнез собрать было затруднительно, поскольку он не говорил по-английски, и было непонятно, на каком языке он говорил. У него наблюдались гипотензия (артериальное давление — 70/40 мм рт.ст.) и тахикардия [пульс — 115 в минуту). Отмечалась диффузная болезненность живота при пальпации с напряжением мышц.

- Результаты УЗИ. Быстро выполнено УЗИ у постели больного. Пациент был не способен неподвижно лежать в ходе исследования, однако на основании полученных фокусированных изображений его брюшная аорта не была значительно расширена (рис. 11); тем не менее при приближении в аорте был обнаружен пульсирующий лоскут ткани. В связи с гипотензией проведено УЗИ сердца у постели больного. На парастернальном срезе по длинной оси обнаружены дилатация восходящего отдела грудной аорты и перикардиальный выпот (рис. 12). Субкостальный четырехкамерный срез подтвердил наличие острого крупного перикардиального выпота и спадания ПЖ во время диастолы — признаков тампонады сердца.

- Итоги и заключение. Пациенту диагностировали аневризму восходящего отдела грудной аорты, осложненную расслоением, распространившимся до брюшной аорты. Пока пациенту проводили инфузионную терапию в связи с угрозой тампонады сердца, врачи немедленно провели консультацию с сосудистыми и кардиоторакальными хирургами. ЧПЭхоКГ у постели больного подтвердила диагноз. Пациента немедленно перевели в операционную для проведения жизнесберегающей операции Бенталла на дуге и клапане аорты. В конечном итоге после продолжительной послеоперационного периода пациента выписали домой.

Расслоение аорты проявляется в виде наличия лоскута ткани в просвете аорты и может сопровождаться или не сопровождаться аневризматической дилатацией аорты. Использование метода цветового допплеровского картирования потока позволит подтвердить наличие расслоения аорты, отличить действительный и ложный просветы, а также лоскут, образовавшийся в результате расслоения, от париетального тромба. Перед проведением дополнительной визуализации распространение расслоения брюшной аорты в проксимальном и дистальном направлении можно обнаружить при проведении УЗИ у постели больного.

ж) СЛУЧАЙ 3:

- Описание клинического случая. 47-летний мужчина поступил в отделение неотложной медицинской помощи с болью в груди и животе, отдающей в спину. Пациент сообщил о злоупотреблении метамфетамином в последнее время. Показатели жизненно важных функций: ЧСС — 130 в минуту и артериальное давление — 230/125 мм рт.ст. Во время осмотра пациент был возбужден и потел. Лабораторные анализы показали наличие амфетаминов в моче, отрицательный результат анализа на тропонин и уровень креатинина 2,5 мг/л.

- Результаты УЗИ. Проведено УЗИ у постели больного. Была исследована брюшная аорта, размеры которой в ее проксимальной части соответствовали норме; однако при детальном рассмотрении аорты был обнаружен колеблющийся лоскут (рис. 13). Расслоение аорты отмечено в продольной и поперечной плоскостях.

- Итоги и заключение. Пациенту диагностировали острое расслоение аорты типа В по Стэнфорду. КТ грудной клетки и брюшной полости подтвердила наличие расслоения аорты, а также продемонстрировала вовлечение почечных артерий, в которых был резко снижен кровоток, что объясняло повышенный уровень креатинина. Пациента перевели в операционную для восстановления почечного кровотока, после проведения операции он чувствовал себя хорошо. УЗИ у постели больного не является оптимальным методом исследования для выявления расслоения аорты.

Тем не менее данный способ является быстрым и доступным, а обнаружение лоскута интимы, как было показано на данном примере, почти со 100% специфичностью указывает на наличие расслоения аорты. Чувствительность ультразвука для выявления обнаружения расслоения аорты варьирует в диапазоне от 67 до 80%.

з) СЛУЧАЙ 4:

- Описание клинического случая. 72-летний мужчина поступил в ОИТ с кардиогенным шоком после острого ИМ и экстренной реваскуляризации левой передней межжелудочковой артерии. Пациенту проводили инотропную поддержку в высоких дозах, а также ему была установлена внутриаортальная баллонная контрпульсация [ВАБК) для механической поддержки при состоянии шока. Уровень молочной кислоты в сыворотке пациента был понижен, поэтому возник вопрос о слишком низком расположении ВАБК, что, возможно, ведет к обструкции брыжеечного кровотока. Для оценки расположения ВАБК было проведено УЗИ у постели больного.

- Результаты УЗИ. На эхограммах был обнаружен ВАБК in situ, а также видно некоторое раздувание и сдувание в проксимальном отделе брюшной аорты. При исследовании верхней брыжеечной артерии методом цветового допплеровского картирования потока были подтверждены проходимость брыжеечных сосудов и наличие в них интенсивного кровотока.

- Итоги и заключение. Учитывая обнадеживающие результаты УЗИ, было решено, что уровень лактата в крови пациента не связан с ятрогенной ишемией брюшины из-за наличия ВАБК, после чего медики переключили внимание на оптимизацию гемодинамики сердца пациента и увеличение дозы вазоактивных препаратов.

В данном случае проведенное УЗИ спасло пациента от ненужной коррекции установленного ему постоянного устройства.

УЗИ у постели больного позволяет провести оценку постоянного положения аортальных устройств и способствует решению проблем, связанных с их функционированием, а также вопросов, связанных с их расположением и миграцией.

и) Контрольные вопросы:

1. Факторами риска развития АБА являются все перечисленные факторы, кроме следующего:
A. Женский пол.
Б. Курение в анамнезе.
B. Наличие АБА в семейном анамнезе.
Г. Наличие заболевания периферических сосудов.
Д. Возраст.

Ответ: А. Проведенные эпидемиологические исследования показали, что факторами риска развития АБА являются мужской пол, курение в анамнезе, наличие АБА в семейном анамнезе и заболеваний периферических сосудов в анамнезе пациента.

2. Показано, что УЗИ у постели больного характеризуется высокой чувствительностью и специфичностью в отношении обнаружения АБА. Какое из приведенных утверждений о способности данного метода оценивать диаметр аорты в сравнении с КТ брюшной полости ВЕРНО?
A. УЗИ переоценивает диаметр аорты.
Б. УЗИ недооценивает диаметр аорты.
B. УЗИ прекрасно измеряет диаметр аорты.
Г. При помощи УЗИ нельзя оценить размер аорты, необходимы дополнительные исследования.

Ответ: Б. Даже при правильном выполнении (измерение в аксиальной плоскости между наружными стенками аорты) УЗИ у постели больного немного недооценивает фактический диаметр аорты в сравнении с данными КТ. Поэтому измерения всегда следует выполнять между внешними краями стенок аорты.

3. На какой из перечисленных сосудов указывает красная стрелка на рис. 14?
A. Верхняя брыжеечная артерия.
Б. Нижняя брыжеечная артерия.
B. Чревный артериальный ствол.
Г. Почечная вена.
Д. Селезеночная артерия.

Ответ: В. Чревный артериальный ствол разветвляется на селезеночную и общую печеночную артерии. Конкретно данное изображение известно как «рисунок чайки», поскольку оно напоминает силуэт птицы в полете.

4. Средний размер подпочечного отдела аорты у взрослого человека составляет ______ см.
АБА диагностируют, если диаметр превышает ______ см.
A. 1, 3.
Б. 2, 3.
B. 1, 4.
Г. 2, 4.

Ответ: Б. Аневризмой называется постоянное расширение по всей толщине артерии при увеличении диаметра минимум на 50% в сравнении с нормальным диаметром артерии.

5. Каков наиболее вероятный дальнейший шаг в ведении пациента с болью в животе на основании результатов УЗИ у постели больного (рис. 15)?
A. Находки соответствуют норме, пациент не требует дальнейшего наблюдения.
Б. Наблюдение и последующее УЗИ брюшной полости через 12 мес.
B. Амбулаторная консультация с сосудистым хирургом.
Г. КТ брюшной полости, чтобы лучше оценить аорту.
Д. Срочная консультация с сосудистым хирургом в условиях стационара.

Ответ: Д. Необходимо немедленно провести консультацию с сосудистым хирургом и перевести пациента в операционную палату. У пациента наблюдается АБА диаметром 5 см с признаками внутрипариетального тромба. Эта причина развития боли в животе требует немедленного вмешательства.

6. Какое из следующих утверждений о роли трансторакального УЗИ у постели больного в оценке расслоения грудной аорты ВЕРНО?
A. УЗИ у постели больного является предпочтительным методом визуализации.
Б. Отсутствие колеблющегося лоскута эффективно исключает наличие расслоения аорты.
B. Обнаружение колеблющегося лоскута характеризуется высокой специфичностью в отношении расслоения аорты.
Г. Трансторакальная и чреспищеводная эхокардиография характеризуются сходной чувствительностью в отношении обнаружения расслоения грудной аорты.

Ответ: В. Интуитивно обнаружение при проведении трансторакального УЗИ лоскута интимы с высокой вероятностью говорит о расслоении аорты; согласно данным литературы, специфичность достигает 100%, хотя чувствительность варьирует в диапазоне от 67 до 80%. ТЭЭ является более чувствительным методом для обнаружения расслоения аорты.

7. Обозначьте следующие структуры на рис. 16.
1.
2.
3.
А. Кишечник.
Б. Аорта.
В. Нижняя полая вена.
Г. Тело позвонка.

Ответ: 1 — В, нижняя полая вена; 2 — Б, аорта; 3 — Г, тело позвонка. Позвоночник является основным анатомическим ориентиром для обнаружения аорты. Обычно аорта видна непосредственно перед и немного левее позвоночника, в то время как НПВ располагается правее. Если возникают какие-либо сомнения при дифференциации НПВ и аорты, сдедует использовать метод цветового допплеровского картирования потока или спектральный допплер, чтобы отличить артериальный и венозный кровоток.

- Вернуться в оглавление раздела "Ультразвуковое исследование (УЗИ)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 17.1.2024