Ключевые моменты:
• УЗИ у постели больного является неинвазивным и надежным инструментом для быстрой и точной оценки гемодинамически нестабильных пациентов.
• С использованием существующих протоколов УЗИ у постели больного можно легко различить гиповолемический, кардиогенный, обструктивный и дистрибутивный шок.
• Для мониторинга пациентов, находящихся в критическом состоянии шока, можно проводить целенаправленные серийные УЗИ у постели больного.

У гемодинамически нестабильных пациентов УЗИ у постели больного позволяет быстро определить этиологию шока и контролировать ответ на терапию. Выбор и проведение жизнесберегающих вмешательств для обращения шока полностью основаны на определении основной этиологии состояния; например, массивное восполнение объема циркулирующей крови, необходимое при гиповолемическом шоке, приведет к немедленной декомпенсации, если провести его пациенту с острым легочным сердцем, а введение ионотропной поддержки пациенту с гиповолемией может привести к летальному исходу.

Большинство методик УЗИ сердца у постели больного у пациентов в критическом состоянии шока состоит из пяти стандартных оценок, позволяющих точно классифицировать состояние и начать проводить пациенту подходящую терапию.
1. Оценка размера и функции ЛЖ.
2. Оценка размера и функции ПЖ.
3. Оценка перикардиального выпота.
4. Оценка интраваскулярного объема.
5. Оценка серьезных клапанных нарушений.

Опубликованы различные протоколы, описывающие проведение УЗИ у постели больного пациентам в состоянии шока. Перечисленные ранее пять стандартных оценок являются компонентами цельориентированной эхокардиографии (ЦОЭ), но также являются основными компонентами других протоколов ведения шока, включая протокол быстрого УЗИ пациента в состоянии шока (Rapid Ultrasound in Shock — RUSH) и протокола УЗИ при гипотензии и остановке сердца (Sonography in Hypotension and Cardiac arrest — SHoC). Протоколы RUSH и SHoC сочетают те же принципы ЦОЭ и других диагностических УЗИ.

Протоколы RUSH и SHoC включают оценку сердца (получение парастернальной и субксифоидальной позиций сердца, а также субксифоидальной позиции НПВ) и УЗИ всего тела для оценки грудной клетки, брюшной полости и нижних конечностей на предмет наличия пневмонии, плеврального выпота, пневмоторакса, свободной перитонеальной жидкости, аневризмы брюшной аорты, заболеваний почек и мочевого пузыря и тромбоза глубоких вен нижних конечностей. Также были опубликованы другие протоколы, подразумевающие проведение аналогичной оценки сердца, как в протоколах ЦОЭ, RUSH и SHoC. В табл. 1 перечислены основные ультразвуковые признаки, оцениваемые при работе с пациентами в состоянии шока.

а) СЛУЧАЙ 1:

- Описание клинического случая. 59-летний мужчина с заболеванием коронарных артерий и ИМ в анамнезе поступил в отделение неотложной медицинской помощи с резкой слабостью и предобморочным состоянием. Показатели жизненно важных функций: температура 38 °C, пульс 122 в минуту, артериальное давление 86/40 мм рт.ст., частота дыхательных движений 28 в минуту, сатурация кислорода 88%.

Физикальное обследование: вялость, умеренное затруднение дыхания, сухие слизистые, неспособность составить полные предложения, тахикардия без шумов, выраженные хрипы в основаниях обоих легких, отсутствие периферического отека.

Начальный анализ показал выраженный лейкоцитоз, повышенное содержание лактата и пиурию по результатам общего анализа мочи. На рентгенограмме грудной клетки были видны интерстициальные затемнения в обоих легких, сатурация кислорода составляла 88% при ингаляции кислорода через маску. На ЭКГ наблюдалась блокада левой ножки пучка Гиса. Начальный уровень тропонина соответствовал норме.

- Оценка. Из-за наличия лихорадки и пиурии в качестве основной причины гипотензии и вялости пациента подозревали сепсис. В связи с развитием ОРДС при учете снижения объема циркулирующей крови без периферического отека пациенту провели рентгенографию грудной клетки. Пациенту начали проводить инфузионную терапию, однако после внутривенного вливания 2 л жидкости не наблюдалось улучшения артериального давления или результатов физикального обследования пациента. Была проведена консультация с группой реаниматологов, по результатам которой пациенту провели фокусированные УЗИ сердца и легких, были получены следующие результаты.

• Размер и функция ЛЖ: дилатация желудочка при сильном снижении функции [снижены подвижность эндокарда, утолщение миокарда и ограничена подвижность перегородки передней створки МК) (рис. 1).

• Размер и функция ПЖ: оценка была ограничена, желудочек виден только в парастернальной позиции по длинной оси; тем не менее ПЖ выглядел немного увеличенным, в данной позиции, вероятно, наблюдалась сниженная сократительная способность.

• Размер и спадаемость НПВ: расширена до диаметра почти 3 см, не спадается (рис. 2).

• Перикардиальный выпот: отсутствует.

• Функция клапанов: при проведении УЗИ в режиме цветового допплеровского картирования потока было отмечено наличие МР средней степени тяжести (рис. 3).

• УЗИ легких: передние зоны легких были сплошь покрыты линиями В, видна гладкая тонкая скользящая плевра (рис. 4).

Сильно сниженная глобальная функция ЛЖ указывает на то, что, возможно, кардиологические нарушения являются первичной причиной развития гипоперфузии. Наличие сплошного слоя В-линий в передних зонах легких и гладкой тонкой скользящей плевральной линии согласуется с наличием гидростатического отека легких при давлении окклюзии ЛА >18 мм рт.ст.. Дилатация НПВ также подтверждает повышенное давление наполнения сердца. Отсутствие тяжелой МР подтвердило наличие острого кардиогенного шока в результате недостаточности ЛЖ (первичная причина). Пациенту начали проводить инфузию добутамина, диурез и антикоагуляционную терапию, что привело к облегчению одышки, увеличению выхода мочи и улучшению психического состояния.

При повторной оценке уровень тропонина был повышен, а срочно проведенная ангиография сердца показала наличие окклюзии левой передней нисходящей артерии, на которой проводили ангиопластику и устанавливали стент.

- Итоги и заключение. Кардиогенный шок проявляется такими признаками, как снижение СВ, обычно олигурия, наличие холодных конечностей, ухудшение психического состояния и гидростатический отек легких. При наличии у пациента в анамнезе застойной сердечной недостаточности необходимо провести дополнительное исследование в поисках острого фактора, провоцирующего развитие заболевания. Лечение кардиогенного шока должно быть направлено на устранение основной причины его возникновения, чаще всего это ишемия, инфаркт или острая либо хроническая недостаточность ЛЖ.

Для поддержания перфузии следует начать диуретическую и (или) ионотропную терапию добутамином. Ответ на терапию можно подтвердить и контролировать неинвазивно посредством проведения многократных серийных УЗ-оценок систолической функции ЛЖ и интерстициального отека легких у постели больного.

- Тонкости случая:
• Присутствие В-линий в передней и боковой зонах обоих легких, а также тонкой гладкой скользящей плевры является диагностическим признаком гидростатического отека легких.
• Всем пациентам с гидростатическим отеком легких и шоком необходимо проводить скрининг МК в режиме цветового допплеровского картирования потока на предмет наличия тяжелой МР.

б) СЛУЧАЙ 2:

- Описание клинического случая. 43-летняя женщина с астмой и недавно проведенной операцией на лодыжке в анамнезе поступила в отделение неотложной медицинской помощи с прогрессивным усилением одышки в течение предыдущих 2 нед, отметив отсутствие ответа на новые бронхолитические средства, прописанные ей врачом. Показатели жизненно важных функций: пульс 130 в минуту, артериальное давление 80/42 мм рт.ст., частота дыхательных движений 30 в минуту, сатурация кислорода 94% при использовании кислородной маски.

Физикальное обследование: пациентка выглядела усталой, немного вялой со слегка затрудненным дыханием. Передние зоны легких пациентки были чистыми, в задней части слышны слабые хрипы. Остальные результаты физикального обследования соответствовали норме, за исключением отека левой ноги дистальнее икры.

Начальное исследование, включая оценку содержания газов в артериальной крови, обнаружило тяжелую гипоксемию и легкий дыхательный алкалоз. Рентгенограмма грудной клетки была нормальной.

- Оценка. В связи с тяжелой гипоксемией при нормальной рентгенограмме грудной клетки в качестве причины развития шока и нарушения дыхания у пациентки подозревали острую ТЭЛА. Во время ожидания проведения КТ-ангиографии грудной клетки было проведено УЗИ у постели больного, чтобы изучить причину дыхательной недостаточности. Во время проведения УЗИ упало артериальное давление, что привело к остановке сердца. По результатам УЗИ у постели больного были обнаружены следующие особенности.

• Размер и функция ЛЖ: гипердинамическая функция, D-образная межжелудочковая перегородка в парастернальной позиции по короткой оси, что указывает на диагноз «острое легочное сердце» при недостаточном наполнении ЛЖ (рис. 5).

• Размер и функция ПЖ: тяжелая дилатация желудочка была отмечена в апикальной четырехкамерной позиции и парастернальной позиции по короткой оси. ПЖ области верхушки сердца хорошо сокращается, несмотря на акинезию его свободной стенки (признак МакКоннелла) (рис. 6).

• Размер и спадаемость НПВ: диаметр увеличен почти до 3 см, не спадается.

• Перикардиальный выпот: ни на одной из позиций наличия выпота не наблюдается.

• Функция клапанов: в целом строение клапана соответствует норме; при проведении исследования в режиме цветового допплеровского картирования потока значимой МР обнаружено не было.

• УЗИ легких: на УЗИ легких наблюдалось преобладание A-линий, скольжение легкого определялось вдоль передней грудной стенки с обеих сторон (рис. 7).

• Компрессионное УЗИ сосудов нижних конечностей для оценки наличия ТГВ: в общей бедренной вене был виден эхогенный тромб, что указывало на наличие ТГВ (рис. 8).

Нормальный характер аэрации в обоих легких исключал интерстициальный процесс в качестве причины развития одышки. Наличие A-линий с обеих сторон при нормальном скольжении легкого у пациента с острой дыхательной недостаточностью сужает дифференциальный диагноз до двух основных вариантов: обструктивная болезнь дыхательных путей (астма/ХОБЛ) или ТЭЛА. У данной пациентки имелись факторы риска как для астмы, так и для ТЭЛА. На УЗИ сердца были обнаружены дилатированный ПЖ, смещение перегородки, в результате чего ЛЖ принял форму буквы D, что указывает на сочетание объемной перегрузки и перегрузки давления в ПЖ или на острое легочное сердце.

Острая перегрузка давления ведет к увеличению ПЖ при относительно тонкой его стенке, которая в норме <5 мм толщиной. Хроническое напряжение ПЖ от воздействия давления ведет к гипертрофии желудочка, при этом толщина его стенки часто становится >1 см. Наличие у пациентки дилатированного ПЖ при тонкой стенке указывает на острый процесс. В апикальной четырехкамерной (А4К) позиции видно, что верхушка сердца в основном формируется ПЖ — этот признак является выраженной аномалией, также подтверждающей наличие повышенного давления в ПЖ. Кроме того, верхушка ПЖ хорошо сокращается, в то время как свободная стенка средней части камеры ПЖ акинетична [признак МакКоннелла) — индикатор повышенного давления в ПЖ, которое связано с развитием ТЭЛА, а также с инфарктом ПЖ.

Компрессионное УЗИ сосудов нижних конечностей было проведено данной пациентке с подозрением на ТЭЛА в качестве дополнительного исследования. В левой общей бедренной вене наблюдалось наличие эхогенного образования, обеспечивающего частичную окклюзию и указывающего на образование тромба.

- Итоги и заключение. На основании клинического анамнеза и ультразвуковых признаков специалисты предположили наличие у пациентки ТЭЛА. Пациентке была проведена СЛР и введена инфузия тканевого активатора плазминогена. Восстановление самостоятельного кровообращения было документировано в течение 4-5 мин после начала реанимации.

- Тонкости случая:
• A-линии наблюдаются на эхограмме, когда под париетальной или висцеральной плеврой (нормальный рисунок аэрации) непосредственно находится воздух (как при пневмотораксе). Наличие воздуха может определяться и при визуализации признака скольжения легкого (нормальная аэрация), и при отсутствии (пневмоторакс).
• Острая перегрузка давления в ПЖ ведет к его дилатации при относительно тонкой стенке, толщина которой в норме составляет <5 мм. Хроническая перегрузка давления в ПЖ ведет к увеличению толщины его стенки, которая часто достигает >1 см.

в) СЛУЧАЙ 3:

- Описание клинического случая. 49-летний мужчина с имплантированным кардиодефибриллятором, установленным 10 лет назад в связи с необъяснимой остановкой сердца, поступил в отделение неотложной медицинской помощи со слабостью, недомоганием и одышкой, развивавшейся на протяжении 3 дней. Пациент сообщил, что 2 нед назад он участвовал в пешем походе в горы.

Показатели жизненно важных функций: температура 37,7 °C, пульс — 150-160 в минуту, артериальное давление 88/40 мм рт.ст., частота дыхательных движений 30 в минуту, сатурация кислорода 92% при ношении кислородной маски.

Физикальное обследование: у пациента наблюдались легкое потоотделение и затрудненное дыхание. Звуки дыхания были жесткими с обеих сторон. Отмечена тахикардия, причем систолический шум был наиболее громким в области верхушки сердца. В нижних конечностях пациента не отмечено признаков отека или цианоза. На ногах имелось несколько царапин, кроме того, при прикосновении конечности были холодными.

Первичное исследование началось с получения ЭКГ, на которой была заметна наджелудочковая тахикардия без ишемических изменений. На рентгенограмме грудной клетки, полученной с использованием портативного аппарата, было отмечено небольшое спадение легочных сосудов без наличия плевральных выпотов или затемнений. В результате анализа содержания электролитов и газов в крови были обнаружены острый молочнокислый ацидоз и небольшое увеличение количества лейкоцитов до 11 400x10⁹/л.

- Результаты УЗИ. В связи с низким артериальным давлением пациента, наджелудочковой тахикардией, лейкоцитозом и низкой температурой медицинские работники предположили наличие сепсиса. Пациенту внутривенно ввели 3 л жидкости. Наблюдался только минимальный ответ артериального давления на терапию (90/60 мм рт.ст.). Было проведено УЗИ у постели больного для оценки состояния шока.

• Размер и функция ЛЖ: гипердинамическая функция с конечно-систолическим спаданием полости желудочка наблюдалась на всех позициях сердца (рис. 9 и 10).

• Размер и функция ПЖ: нормальные форма и функция желудочка, не отмечено выраженной дилатации (рис. 11).

• Размер и спадаемость НПВ: небольшой диаметр с пульсирующей вариацией (рис. 12).

• Перикардиальный выпот: отсутствие на всех позициях.

• Функция клапанов: в целом соответствует норме; при проведении исследования в режиме цветового допплеровского картирования потока не было обнаружено значимой МР (цветная допплерограмма не показана).

• УЗИ легких: на отдельных участках в левой верхней доле легкого наблюдалось наличие В-линий, не образовывавших сплошного слоя, плевра была утолщенной и неровной. Отмечено отсутствие плевральных выпотов и уплотнений (рис. 13 и 14).

Рассеянные, не образующие сплошного слоя В-линии и утолщенная неровная плевра указывают на воспалительную или инфекционную причину, а не на гидростатический отек легких, который обычно сопровождается однородным сплошным слоем В-линий и наличием тонкой гладкой плевры. Отсутствие плевральных выпотов также поддерживает негидростатическую причину рисунка линий В [5, 6]. На всех позициях сердца видна гипердинамическая функция ЛЖ, самыми распространенными причинами возникновения которой являются недостаточное заполнение камеры и низкий внутрисосудистый объем крови. Конечно-систолическое спадение ЛЖ у пациентов с гемодинамической недостаточностью указывает на наличие гиповолемического шока, септического шока или их сочетания.

Эти два шоковых состояния в некоторой степени можно различить по результатам оценки размера и спадаемости НПВ. Отмеченное в данном случае спадение НПВ является диагностическим признаком тяжелой гиповолемии. Согласно оценкам, фракция выброса на всех позициях сердца составляет >75%, однако сердечный выброс значительно снижен из-за низкого УО и отсутствия наполнения. Отсутствие перикардиального выпота исключает наличие тампонады сердца, а нормальные размер, форма и функция ПЖ исключают недостаточность ПЖ в качестве причины развития шока.

У данного пациента наблюдалось спадение и НПВ с «пульсацией» — находка, характерная для пациентов с тяжелой гиповолемией при отсутствии видимой вариации. Почти «спадающийся» размер позволяет отличить дистрибутивный шок от гиповолемического. Такая спадающаяся НПВ характерна для выраженного гиповолемического шока, а при дистрибутивном шоке диаметр НПВ может быть маленьким, нормальным или большим. - Итоги и заключение. Локальные участки неровной плевры с В-линиями и отсутствие плеврального выпота указывают на наличие инфекционного легочного состояния. Гипердинамическая функция ЛЖ с почти виртуальной НПВ согласуются с наличием гиповолемии — показания для назначения дополнительной инфузионной терапии. После более агрессивной инфузионной терапии (дополнительные 3 л) функция ЛЖ нормализовалась, а диаметр НПВ увеличился, кроме того, уменьшилось спадение. Посев крови показал положительный результат на наличие грамположительных кокков во всех четырех флаконах в течение следующих 12 ч. Через несколько дней при проведении трансэзофагеальной эхокардиографии были обнаружены независимые колеблющиеся эхогенные структуры, прикрепленные к электроду дефибриллятора в ПЖ, что говорило об инфекционном источнике нарушений и служило дополнительным диагностическим доказательством того, что находки при УЗИ легких имели воспалительную или инфекционную этиологию. Отдельные небольшие субплевральные уплотнения на УЗИ могут указывать на тромботическую или септическую эмболию; тем не менее в данном случае на УЗИ легких они отсутствовали. Позднее на КТ были обнаружены очаги уплотнения, согласующиеся с септическими эмболами в области верхушки сердца (рис. 15).

- Тонкости случая:

• Рассеянные В-линии в сочетании с утолщенной неровной плеврой указывают на инфекционную или воспалительную этиологию.

• Конечно-систолическое спадение полости ЛЖ, связанной с виртуальной НПВ, является диагностическим признаком тяжелой гиповолемии, которая привела к развитию шокового состояния.

г) СЛУЧАЙ 4:

- Описание клинического случая. У 72-летнего мужчины с ишемической болезнью сердца в анамнезе была отмечена гипотензия (70/40 мм рт.ст.) во время стандартного посещения клиники через 5 дней после проведения аортокоронарного шунтирования. Послеоперационное состояние пациента не было осложнено, за исключением развития фибрилляции предсердий на третий день, которую лечили антикоагулянтной терапией. В разговоре пациент сообщил об усилении одышки, легком кашле и минимальном количестве желтой мокроты. Он отрицал наличие у него лихорадки или озноба, но отметил общую слабость. Впоследствии у пациента ухудшилось психическое состояние и снизилось артериальное давление (60/40 мм рт.ст.), его госпитализировали в больницу.

Показатели жизненно важных функций: температура 37,5 °C, пульс 120 в минуту, артериальное давление 60/40 мм рт.ст., частота дыхательных движений 24 в минуту.

Физикальное обследование: у пациента наблюдались общая слабость, тахипноэ и ослабленное дыхание в основании левого легкого без хрипов, пузырчатых хрипов и свиста. На УЗИ сердца были обнаружены тахикардия, отсутствие набухания яремных вен и шумов.

ЭКГ показала нормальное напряжение и синусовую тахикардию без ишемических изменений. На рентгенограмме грудной клетки, выполненной с использованием портативного аппарата, отмечены увеличенная сердечная тень, которая была стабильной, и увеличенное затемнение в области основания левого легкого, которое указывающее на наличие плеврального выпота. По результатам общего анализа крови у пациента были нормальное количество лейкоцитов и легкая анемия. Анализ содержания газов в крови обнаружил сочетание острого респираторного и метаболического ацидоза с повышенным содержанием молочной кислоты.

- Результаты УЗИ. Внезапное начало гипотензии и одышки указывало на дифференциальный диагноз перикардиального выпота с тампонадой, плеврального выпота в результате гемоторакса, пневмонии или ТЭЛА. Пациенту ввели 3 л нормального солевого раствора, затем начали вводить норэпинефрин в связи со стойким низким артериальным давлением 80/40 мм рт.ст. При проведении УЗИ у постели больного выяснились следующие особенности.

• Размер и функция ЛЖ: размер и сократимость желудочка (утолщение миокарда и подвижность стенок эндокарда на срезе) были нормальными.

• Размер и функция ПЖ: желудочек выглядел нормально на всех позициях (рис. 16).

• Размер и спадаемость НПВ: дилатирована до диаметра >2 см, не спадается (рис. 17).

• Перикардиальный выпот: отсутствует на всех позициях.

• УЗИ легких: в передних верхних долях обоих легких наблюдается рисунок A-линий, соответствующий норме, и скольжение легкого (рис. 18). В нижней доле левого легкого были отмечены крупная зона альвеолярного уплотнения, динамические воздушные бронхограммы и небольшой плевральный выпот (рис. 19). В нижней доле правого легкого были отмечены рисунок «занавеса» и несколько линий В — данная находка у многих пациентов может соответствовать норме.

- Итоги и заключение. Данные, полученные при проведении «нормального» фокусированного УЗИ сердца у данного пациента в состоянии шока, указывают на диагноз дистрибутивного или сосудодилатирующего шока после проведения инфузионной терапии. Перечисленные признаки, включая отсутствие гипердинамической функции ЛЖ и наличие нормальной, не спадающейся НПВ, являются наиболее распространенным сочетанием признаков, отмечающимся у пациентов с сепсисом, которым провели правильную инфузионную терапию. Данная клиническая картина подтверждает диагноз при учете того, что были исключены другие вызывающие беспокойство причины, такие как тампонада перикарда и массивная ТЭЛА с недостаточностью ПЖ.

Отсутствие перикардиального выпота и нормальные размер и функция ПЖ позволили медикам сконцентрироваться на лечении пневмонии в нижней доле левого легкого. Проведенное УЗИ легких определило неспецифические затемнения в основании левого легкого, наблюдаемые на рентгенографии грудной клетки, скорее как пневмонию с небольшим плевральным выпотом, чем как плевральный выпот среднего размера. Пациенту начали вводить антибиотики широкого спектра действия и вазопрессорные препараты, введение которых было прекращено в течение последующих двух дней.

- Тонкости случая:

• Пациенты с сепсисом и дистрибутивным шоком, которым была проведена надлежащая инфузионная терапия, обычно демонстрируют нормальные результаты фокусированного УЗИ сердца и дилатированную не спадающуюся НПВ.

• Проведение серийных УЗ-оценок при состоянии шока может помочь корригировать инфузионную терапию посредством контроля размера и спадаемости НПВ, размера ЛЖ и наличия или отсутствия В-линий.

д) СЛУЧАЙ 5:

- Описание клинического случая. 63-летняя женщина поступила в клинику с одышкой, вероятно, развившейся вследствие обострения ХОБЛ. При поступлении у пациентки наблюдались гиперкапния, ослабленное дыхание с обеих сторон и легкие свистящие хрипы. Пациентку подключили к неинвазивной двухуровневой дыхательной поддержке для улучшения работы дыхания. Через несколько часов после поступления пациентка экстренно вызвала специалистов в связи с усилением одышки и болью в грудной клетке.

Показатели жизненно важных функций: температура 37,5 °C, пульс 116 в минуту, артериальное давление 80/50 мм рт.ст., частота дыхательных движений 30 в минуту, сатурация кислорода 90% при вентиляции через маску.

Физикальное обследование: пациентка находится в сознании и ориентируется в пространстве. Она подключена к аппарату неинвазивной вентиляции легких. У пациентки наблюдались тахипноэ и ослабленное дыхание с правой стороны. Других аномалий по результатам физикального обследования обнаружено не было.

На ЭКГ пациентки наблюдалась синусовая тахикардия, других аномалий отмечено не было. Пациентка поступила в ОПТ в связи с гипоксемической дыхательной недостаточностью.

- Результаты УЗИ. При проведении УЗИ у постели больного выяснились следующие особенности.

• Размер и функция ЛЖ: размер и функция желудочка отвечали норме. МК и АК в целом соответствовали норме.

• Размер и функция ПЖ: желудочек выглядел нормально на всех позициях.

• Размер и спадаемость НПВ: соответствуют норме.

• Перикардиальный выпот: отсутствует на всех позициях.

• УЗИ легких: исследование передней доли левого легкого показало наличие нормального скольжения легкого и рисунок A-линий. При проведении УЗИ передней доли правого легкого наблюдался рисунок А-линий, но скольжение отсутствовало. При проведении дальнейшего УЗИ правой переднебоковой грудной стенки была обнаружена точка перехода, где скольжение легкого и его отсутствие наблюдались в одном поле зрения — данный переход является диагностическим признаком «точки легкого».

Полученные данные исключали кардиогенный шок, тяжелый гиповолемический шок, недостаточность ПЖ и тампонаду сердца. Тщательное изучение правого легкого при проведении УЗИ обнаружило наличие A-линий, но отсутствие скольжения легкого, а также наличие «точки легкого» правой переднебоковой грудной стенки. «Точка легкого» представляет собой переходную точку, в которой отсутствие и присутствие скольжения легкого наблюдаются в одном межреберном пространстве, а также переходную точку, в которой присутствует и отсутствует воздух в пространстве между висцеральной и париетальной плеврами. Наличие «точки легкого» со 100% специфичностью указывает на пневмоторакс.

- Итоги и заключение. Рентгенограмма, полученная с использованием портативного аппарата, подтвердила наличие пневмоторакса в области правого легкого (рис. 20). Пациентке экстренно дренировали плевральную полость во втором межреберье справа вдоль срединной ключичной линии, оксигенация мгновенно улучшилась.

- Тонкости случая:

• УЗИ легких выявило рисунок A-линий без скольжения легкого — в правильном клиническом контексте данные признаки указывают на пневмоторакс. Наличие легочной точки является признаком, подтверждающим наличие пневмоторакса и обосновывающим немедленное дренирование плевральной полости у нестабильного пациента.

• УЗИ легких выявило рисунок A-линий при наличии скольжения легкого — данные признаки исключают наличие пневмоторакса в месте исследования.

е) СЛУЧАЙ 6:

- Описание клинического случая. 74-летний мужчина с сахарным диабетом, гипертензией и ишемической болезнью сердца поступил в ОИТ в связи с измененным психическим состоянием. Пациента интубировали в связи с потерей сознания. Медики предположили энцефалит, и результат анализа люмбальной пункции подтвердил диагноз вирусного энцефалита. Во время пребывания в ОИТ состояние пациента осложнилось наличием грибковой инфекции Candida fungemia, ему было назначено противогрибковое лечение. На 15-й день госпитализации в ОИТ пациенту была проведена трахеостомия без осложнений; однако через 45 мин после проведения процедуры наблюдалось изменение показателей жизненно важных функций пациента.

Артериальное давление резко снизилось до 62/42 мм рт.ст., пульс повысился до 120 в минуту, а сатурация кислорода снизилась до 94%. Медицинские работники предположили наличие постпроцедурного пневмоторакса и срочно провели УЗИ у постели больного.

- Результаты УЗИ. При проведении УЗИ у постели больного выяснились следующие особенности.

• Размер и функция ЛЖ: размер желудочка соответствовал норме, но функция была гипердинамической с конечно-систолическим спадением ЛЖ. При проведении исследования в режиме цветового допплеровского картирования потока не было обнаружено дисфункции клапанов.

• Размер и функция ПЖ: размер и функция желудочка соответствовали норме на всех позициях.

• Размер и спадаемость НПВ: вена имела небольшой диаметр и спадалась или была «виртуализирована».

• Перикардиальный выпот: отсутствует на всех позициях.

• УЗИ легких: в передних долях левого и правого легких наблюдалось нормальное, хотя и слабое, скольжение легкого, а также рисунок линий А.

В апикальной четырехкамерной позиции был виден ПЖ нормального размера, исключая гемодинамически значимую ТЭЛА как причину ухудшения состояния, а визуализация скольжения легкого с обеих сторон исключила наличие крупного пневмоторакса, который мог бы привести к сердечно-сосудистой нестабильности. В связи с полученными результатами у пациента подозревали наличие острой гиповолемии, вызванной снижением внутрисосудистого объема. При отсутствии внешних причин потери объема [например, объемного диуреза, кровотечения в участке проведения трахеостомии и т.д.) выполняют УЗИ с целью определения кровотечения в брюшной полости или грудной клетке.

Немедленно проведенная оценка органов брюшной полости по протоколу фокусированного ультразвукового исследования при травмах (FAST) выявила наличие свободной жидкости. Наличие в брюшной полости эхогенной жидкости указывало на наличие кровотечения в брюшной полости.

- Итоги и заключение. Пациенту немедленно начали проводить инфузионную терапию препаратами крови. Срочно была проведена ангиография сосудов грудной клетки и брюшной полости, обсуждалась возможность проведения хирургического и радиологического вмешательства. На КТ-ангиограмме была обнаружена кровоточащая аневризма селезеночной артерии. Пациенту была проведена эмболизация аневризмы спиралью. Эмболизация прошла успешно, но, к сожалению, через 24 ч у пациента повторно открылось кровотечение, потребовавшее хирургического вмешательства.

- Тонкости случая:

• Если на УЗИ сердца обнаруживается снижение внутрисосудистого объема, проведение более обширных ультразвуковых исследований легких, органов брюшной полости и других органов часто позволяет обнаружить основную этиологию нарушений.

• В случае если пациент гемодинамически нестабилен, проведение УЗИ у постели больного позволяет выполнить быструю оценку для определения дальнейшего направления исследования или начала эмпирической терапии.

ж) Контрольные вопросы:

1. Выберите, какая из перечисленных характеристик систолической функции ЛЖ в приведенной парастернальной позиции по длинной оси является ее правильной оценкой (рис. 21)?
A. Нормальная.
Б. Немного сниженная.
B. Сильно сниженная.
Г. Гипердинамическая.

Ответ: В. Систолическая функция ЛЖ в приведенной парастернальной позиции по длинной оси сильно снижена. Наблюдается небольшое изменение размера полости ЛЖ во время систолы и диастолы и минимальное утолщение миокарда во время систолы. Эти особенности указывают на сильно сниженную систолическую функцию ЛЖ. На данной позиции также можно увидеть перикардиальный выпот и увеличенное ЛП.

2. Какая из перечисленных характеристик систолической функции ЛЖ в приведенной апикальной четырехкамерной позиции является ее правильной оценкой (рис. 22)?
A. Нормальная.
Б. Немного сниженная.
B. Сильно сниженная.
Г. Гипердинамическая.

Ответ: Г. На представленной апикальной четырехкамерной позиции показана гипердинамическая систолическая функция ЛЖ. Наблюдается конечно-систолическое спадение ЛЖ. Кроме того, во время систолы наблюдается искривление МК в сторону выносящего тракта ЛЖ.

3. Какова наиболее вероятная причина развития шока у данного пациента (рис. 23)?
A. Гиповолемия.
Б. ТЭЛА.
B. Тампонада.
Г. Кардиогенный шок.

Ответ: В. У данного пациента заметен крупный перикардиальный выпот с признаками спадения ПП и ПЖ в тот период сердечного цикла, когда давление в каждой из камер минимально. Систолическая функция ЛЖ снижена, но не сильно. ПЖ не демонстрировал выраженной дилатации, которая должна была проявиться в случае наличия гемодинамически значимой ТЭЛА. Отметьте редко наблюдаемый на эхокардиограмме парадоксальный пульс (расширение ПП и ПЖ на вдохе, сжимание ЛЖ с последующим расширением по мере того, как кровь быстро наполняет желудочек).

4. На основе анализа одной позиции какова наиболее вероятная причина развития шока у данного пациента (рис. 24)?
A. Острая вальвулопатия.
Б. Гиповолемия.
B. Недостаточность ЛЖ.
Г. Недостаточность ПЖ.

Ответ: А. На данной смешанной апикальной че-тырехкамерной/апикальной пятикамерной позиции наблюдается крупное разрастание тканей на АК со стороны желудочка. Данный признак часто связано с гемодинамически важной клапанной недостаточностью, которая может привести к тяжелому шоку и застойной сердечной недостаточности. В этой позиции отсутствуют признаки гиповолемии, выраженной недостаточности ЛЖ или ПЖ.

5. На основе анализа одной позиции какова наиболее вероятная причина развития шока у данного пациента (рис. 25)?
A. Гиповолемия.
Б. ТЭЛА.
B. Тампонада.
Г. Кардиогенный шок.

Ответ: Б. На данном ограниченном срезе апикальной четырехкамерной позиции наблюдаются сильная дилатация ПЖ и парадоксальные движения межжелудочковой перегородки у пациента с массивной ТЭЛА. В результате оценки вен нижних конечностей данного пациента был обнаружен ТГВ. Перикардиальный выпот отсутствовал, систолическая функция ЛЖ в целом соответствовала норме, что исключало тампонаду сердца и кардиогенный шок.

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ при остановке сердца у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.1.2024