Ключевые моменты:
• УЗИ органов брюшной полости у постели больного является точным и надежным методом выявления свободной жидкости, хотя с его помощью нельзя различить конкретные типы жидкости.
• УЗИ является предпочтительным методом исследования первого контакта у нестабильных пациентов с закрытой (тупой) травмой на наличие свободной жидкости в брюшной полости.
• Выполнение абдоминального парацентеза под ультразвуковым контролем повышает вероятность успешности процедуры и снижает риск осложнений.

Свободную перитонеальную жидкость подразделяют на интра- и экстраперитонеальную. Интраперитонеальная жидкость находится в брюшной полости, а экстраперитонеальная — за ее пределами и обычно называется ретроперитонеальной жидкостью. В данной главе мы используем термин свободная жидкость в брюшной полости для обозначения свободной интраперитонеальной жидкости.

Более 100 лет известно о зависимых от действия силы тяжести анатомических зонах, в которых происходит преимущественное скопление свободной жидкости брюшной полости. Известно, что физикальное обследование органов брюшной полости имеет низкую чувствительность для диагностики их патологии. Врачи могут использовать УЗИ для выявления даже небольшого количества свободной жидкости брюшной полости и контроля проведения манипуляций, чаще всего парацентеза.

На ультразвуковом изображении свободная жидкость выглядит черной, или анэхогенной. При помощи УЗИ невозможно с точностью дифференцировать различные виды свободной перитонеальной жидкости, такие как кровь, асцит, моча и желчь. Поэтому при интерпретации наличия и вида свободной перитонеальной жидкости необходимо учитывать анамнестические данные — недавно перенесенные травмы или медицинские вмешательства.

Минимальное регистрируемое при помощи ультразвука количество жидкости в брюшной полости варьирует в зависимости от нескольких факторов: положение пациента, этиология накопления жидкости, продолжительное время с момента начала накопления жидкости, телосложение, качество изображений и уровень мастерства медицинского работника. Данный показатель варьирует в диапазоне от 100 до 620 мл.

Этиологию появления свободной жидкости брюшной полости можно подразделить на травматическую и нетравматическую. У пациентов, перенесших травмы, свободной жидкостью брюшной полости является кровь, если не доказано иное, кроме того, присутствие жидкости является индикатором повреждения паренхиматозных органов. Гемоперитонеум, возникающий в результате закрытой (тупой) травмы, чаще всего появляется в верхней части брюшной полости из-за травмы селезенки или печени.

Печеночно-почечное пространство является наиболее чувствительной областью, стоящей на первом месте для обнаружения гемоперитонеума, возникшего в результате закрытой (тупой) травмы. Атравматическая этиология появления свободной жидкости брюшной полости может включать экстренные причины, например разрыв при внематочной беременности, и неэкстренные причины, например хронический асцит вследствие цирроза.

Использование ультразвукового контроля позволяет выбрать место для проведения диагностического или терапевтического парацентеза. Показано, что выполнение парацентеза под ультразвуковым контролем увеличивает вероятность успешности процедуры, снижает риск развития осложнений, а также уменьшает больничные расходы и продолжительность госпитализации.

а) Нормальная анатомия. Обнаружение жидкости брюшной полости при помощи УЗИ требует наличия знаний об анатомических пространствах, в которых накапливается свободная жидкость. Брюшную полость подразделяют на большую и меньшую брюшинные сумки. Большая брюшинная сумка делится пересекающей ее брыжейкой ободочной кишки на супраколический и инфраколический отделы. Патологическая жидкость может протекать между супраколическим и инфраколическим отделами по околоободочным каналам — брюшинным пространствам, располагающимся латерально от восходящего и нисходящего отделов ободочной кишки.

В положении стоя и лежа на спине наиболее зависимой от действия силы тяжести зоной в объединенном пространстве брюшной полости и таза является полость таза, в частности зона, располагающаяся каудально от крестцового лордоза. В брюшной полости, до входа в малый таз, в положении лежа на спине наиболее гравитационно зависимой зоной является гепаторенальное пространство, или карман Моррисона. В положении пациента лежа на спине жидкость скапливается в гепаторенальном пространстве по трем причинам.

Во-первых, гепаторенальное пространство расположено позади других структур брюшной полости. Во-вторых, поясничный лордоз позвоночника и возвышение кпереди массы крестца относительно гепаторенального пространства препятствуют стеканию жидкости в область таза. В-третьих, диафрагмально-ободочная связка — брюшинная складка в левом верхнем квадранте — шунтирует кровь из левого верхнего квадранта в гепаторенальном пространстве.

Однако если пациент находился в вертикальном положении, свободная жидкость брюшной полости будет стекать в полость таза, вне зависимости от места появления.

б) Регистрация изображения. Для проведения исследований брюшной полости или полости таза используется низкочастотный конвексный или фазированный датчик. Поиск свободной жидкости в брюшной полости необходимо производить в трех зонах: правом верхнем квадранте, левом верхнем квадранте брюшной полости и полости таза. Акустическими окнами для оценки этих трех зон служат соответственно печень, селезенка и наполненный мочой мочевой пузырь (рис. 1).

Пустой мочевой пузырь или его разрыв, подкожная эмфизема, наличие газов в кишечнике или желудке, хирургических повязок и аспления могут снижать точность УЗИ для поиска свободной жидкости брюшной полости. Помещение пациента в положение Тренделенбурга или обратное Тренделенбургу способствует стеканию свободной перитонеальной жидкости в гравитационно зависимые зоны, что способствует повышению точности исследования для поиска небольших объемов жидкости.

1. Правый верхний квадрант. В правом верхнем квадранте необходимо визуализировать три зоны: правое поддиафрагмальное пространство, печеночно-почечное пространство и нижний полюс правой почки. Систематическая визуализация всех трех областей позволит не пропустить небольших скоплений жидкости. Расположите датчик в корональной плоскости на срединной подмышечной линии между IX и XI ребрами, маркер ориентации датчика должен быть направлен к голове пациента и повернут чуть назад (рис. 2).

Отрегулируйте положение датчика, чтобы сфокусироваться на потенциальном пространстве между печенью и почкой (печеночно-почечном пространстве, или кармане Моррисона) (рис. 3).

Отклоните датчик спереди назад, проведя через все печеночно-почечное пространство для визуализации нижнего края печени в поисках свободной жидкости. Покачайте датчик или проскользите им наверх, чтобы визуализировать правое поддиафрагмальное пространство, и ниже, чтобы показать нижний полюс правой почки, который служит анатомическим маркером правой околоободочной борозды (рис. 4).

2. Левый верхний квадрант. В левом верхнем квадранте необходимо визуализировать три зоны: левое поддиафрагмальное (околоселезеночное) пространство, селезеночно-почечное пространство и нижний полюс левой почки. В отличие от правого верхнего квадранта, левый верхний квадрант визуализируется максимально четко при расположении датчика чуть больше кзади и кверху из-за расположения селезенки. Расположите датчик во фронтальной плоскости на задней подмышечной линии между VI и IX ребрами, маркер ориентации датчика должен быть направлен к голове пациента (рис. 5).

В положении пациента лежа на спине оператор обычно удерживает датчик, направляя кисть «костяшками пальцев к постели». Качество изображения можно улучшить, повернув датчик на 10—20° по часовой стрелке, при этом маркер ориентации должен быть направлен немного кзади. Во-первых, оцените левое поддиафрагмальное или околоселезеночное пространство, где скопление жидкости наиболее вероятно (рис. 6). Так же, как в правом верхнем квадранте, направьте датчик через околоселезеночное пространство спереди назад.

Спленоренальное пространство, в отличие от гепаторенального пространства, не является приоритетным местом для скопления свободной жидкости из-за селезеночно-почечных связок, соединяющих селезенку, левую почку и хвост поджелудочной железы.

Нижние полюсы левой почки и селезенки должны визуализироваться в верхней части левого бокового канала.

3. Таз. В полости таза свободная жидкость накапливается в прямокишечно-пузырном пространстве у мужчин и прямокишечно-маточном пространстве, или кармане Дугласа, у женщин (рис. 7). Чтобы получить изображение полости таза, расположите датчик в поперечной плоскости над лобковым симфизом, маркер датчика должен быть направлен к правой стороне тела пациента. Наклоняйте датчик, направляя вниз к полости таза, пока на мониторе не появится мочевой пузырь (рис. 8). Настройте глубину изображения, чтобы верхняя треть мочевого пузыря располагалась на середине экрана.

Наблюдаемое позади мочевого пузыря акустическое усиление обычно требует снижения усиления в дальнем поле. Важно отклонять и покачивать датчик, чтобы визуализировать весь пузырь от основания до шейки и тщательно оценить наличие любых скоплений свободной жидкости в прямокишечно-пузырном или прямокишечно-маточном пространстве (рис. 9). Поверните датчик на 90° по часовой стрелке для получения сагиттальных срезов мочевого пузыря и сканируйте весь мочевой пузырь слева направо. При спавшемся мочевом пузыре его необходимо заполнить теплым нормальным физиологическим раствором через инъекционный порт мочевого катетера и наложить зажим.

в) Интерпретация изображения. У пациентов, перенесших травмы, визуализация поражений печени и селезенки затруднена, и присутствие свободной жидкости в брюшной полости служит индикатором повреждения паренхиматозных органов. Если источник кровотечения находится в верхнем этаже брюшной полости, то печеночно-почечное пространство является лучшим местом для определения свободной жидкости в брюшной полости у пациентов в положении лежа на спине. В левом верхнем квадранте свободная жидкость сначала скапливается в левом поддиафрагмальном пространстве, а в правом верхнем — сначала в печеночно-почечном пространстве.

Из-за невозможности стекать по левому боковому каналу свободная жидкость из околоселезеночного пространства перетекает в более зависимое от действия силы тяжести гепаторенальное пространство в правом верхнем квадранте.

В норме у мужчин свободной жидкости в брюшной полости и полости таза быть не должно. У женщин в полости таза может присутствовать небольшое количество физиологической жидкости. Если объем свободной жидкости в полости таза кажется необычным или представляет собой явную клиническую проблему, необходимо найти источник ее появления. Срочность оценки происхождения свободной жидкости в полости таза женщины зависит от ее стабильности и клинической ситуации.

Как правило, все виды свободной жидкости в брюшной полости, включая асцит, кровь, желчь, лимфу и мочу, при УЗИ выглядят черными, или анэхогенными. Тем не менее свободная перитонеальная жидкость, которая содержит сгустки крови, гной или мертвые остатки клеток, выглядит более эхогенной в связи с более высоким содержанием белка. Твердые частицы, появившиеся в результате разрыва полых органов, могут выглядеть неоднородно эхогенными. Также могут визуализироваться камеры и спайки кишечника.

По мере накопления жидкости в брюшной полости петли тонкого кишечника начинают свободно плавать и выглядят на изображении связанными в задней части брыжейки (рис. 10). Брюшная полость может быть заполнена несколькими литрами жидкости, что ведет к прогрессирующему увеличению объема живота. Если свободная перитонеальная жидкость не удаляется, нарастает давление, то увеличивается внутрибрюшное давление, что приводит к снижению экскурсии диафрагмы и, как следствие, к абдоминальной гипертензии, которая, в свою очередь, может спровоцировать абдоминальный компартмент-синдром.

г) Находки, указывающие на наличие патологии:

1. Гемоперитонеум. Расширенное фокусированное УЗИ при травмах (Extended Focused Assessment with Sonography for Erauma — EFAST) стало стандартным инструментом скрининга нестабильных пациентов с закрытой (тупой) травмой живота. Лучшими участками для выявления небольших количеств крови являются гепаторенальное пространство в правом верхнем квадранте, поддиафрагмальное пространство в левом верхнем квадранте и прямокишечно-пузырное или прямокишечно-маточное пространство в полости таза. Важно тщательно исследовать нижние края печени, селезенки и почек, где могут скапливаться небольшие количества жидкости.

2. Асцит. Асцит является наиболее распространенным осложнением цирроза печени, ведущим к госпитализации. Образование асцита является важным индикатором течения цирроза печени, связанным с 1- и 5-летней смертностью (15 и 44% соответственно). УЗИ позволяет отличить асцит от других распространенных причин увеличения размеров живота, таких как накопление жировой ткани, отек передней брюшной стенки и раздутие петель кишечника газом. По объему асцит можно классифицировать как небольшой, средний и большой. На поздних стадиях цирроза печень выглядит уменьшенной, с признаками фиброза, более эхогенной, могут наблюдаться регенеративные узелки или объемные образования.

д) Другие патологии. Большинство нетравматических случаев скопления свободной жидкости в брюшной полости возникает вследствие асцита, образовавшегося в результате цирроза. Среди других причин — недостаточность ПЖ сердца, почечная недостаточность, панкреатит и перитонеальный диализ. У женщин важной причиной накопления свободной жидкости в брюшной полости могут являться патологические состояния, связанные с яичниками. Положительный результат теста на беременность при отсутствии выявленной внутриматочной беременности, связанный с присутствием свободной перитонеальной жидкости, следует рассматривать как внематочную беременность, если не доказано иное.

Другие причины накопления свободной жидкости в брюшной полости у женщин включают разрыв геморрагических кист яичников и злокачественные новообразования в яичниках. Злокачественный асцит может возникать при развитии различных видов рака как у женщин, так и у мужчин. Менее распространенными причинами накопления свободной жидкости в брюшной полости являются тромбозы портальной, печеночной вены и НПВ.

е) Парацентез. Доказано, что использование ультразвукового контроля при проведении парацентеза снижает частоту развития осложнений и повышает вероятность успешного проведения процедуры. В большинстве случаев УЗИ применяют для маркировки места введения иглы перед проведением диагностического или лечебного парацентеза. Перед проведением парацентеза пациенту необходимо опорожнить мочевой пузырь самостоятельно или посредством введения мочевого катетера. Пациента необходимо расположить лежа на спине с изголовьем кровати, поднятым под углом 30—45°, для объединения асцитов в нижних квадрантах с обеих сторон.

Используя низкочастотный конвексный или фазированный датчик, исследуйте нижние квадранты брюшной полости в продольной плоскости, при этом маркер ориентации датчика должен быть направлен к голове пациента. Сканируйте в боковом направлении до прямых мышц живота, чтобы локализовать самое крупное скопление свободной перитонеальной жидкости на максимальном расстоянии от близлежащих органов и самое тонкое место брюшной стенки. Идеальное место для введения иглы находится вдоль апоневроза мышцы, сбоку от прямых мышц живота (рис. 11).

При введении иглы медиальнее апоневроза мышцы увеличивается риск травмирования нижних эпигастральных сосудов, а латеральнее располагается более толстая стенка брюшной полости, также существует риск повреждения сосудов (рис. 12). Если в нижних квадрантах брюшной полости скопления свободной жидкости отсутствуют, то для диагностики асцита просканируйте наиболее гравитационно зависимые области брюшной полости и полости таза — правый и левый верхние квадранты и таз, так, как описано выше. Если в нижних квадрантах обнаружено лишь небольшое количество свободной жидкости, то выполнение парацентеза небезопасно.

В брюшной стенке есть поверхностные и глубокие кровеносные сосуды, которые необходимо обойти при проведении парацентеза. Основными сосудами брюшной стенки являются нижние эпигастральные, поверхностные эпигастральные, огибающие подвздошную кость и торако-эпигастральные артерии и вены (см. рис. 12). Выбор участка введения иглы латеральнее прямых мышц живота позволяет избежать попадания в нижние эпигастральные сосуды, однако точное расположение, размер и разветвление нижних эпигастральных сосудов значительно варьирует.

Для обеспечения максимальной безопасности оцените место введения иглы с использованием высокочастотного линейного датчика в режиме цветового допплеровского картирования потока или энергетической допплерографии для выявления любых кровеносных сосудов, проходящих через выбранный участок проведения парацентеза. Расположите окошко цветного допплеровского картирования или энергетической допплерографии на срезе брюшной стенки поверх предполагаемого пути иглы. При обнаружении сосудов отведите датчик на несколько сантиметров вбок и выполните повторное исследование. Продолжайте сканирование, пока не найдете участок без видимых крупных кровеносных сосудов.

Хотя чаще всего УЗИ используют для маркировки места введения иглы (статический контроль), контроль в режиме реального времени УЗИ можно использовать для визуализации проникновения иглы в брюшную полость в случае небольшого скопления жидкости или если существует высокий риск повреждения близлежащих органов. Для проведения парацентеза под ультразвуковым контролем в режиме реального времени поместите датчик в стерильный чехол и установите его в стерильном поле. Для отслеживания кончика иглы в ходе прямой визуализации можно использовать поперечный (вне плоскости) или продольный (в плоскости) метод.

При проведении прямой визуализации можно провести обезболивание кожи и подкожных тканей, чтобы убедиться, что обезболены все слои до брюшины. Аналогичным образом при введении под контролем прямой визуализации в брюшную полость иглы или троакара большого диаметра можно ввести диагностический либо терапевтический дренаж.

ж) Тонкости и ловушки:

• Заполненный жидкостью желудок, особенно в экстренных ситуациях, может привести к ложноположительному результату интерпретации наличия свободной жидкости в левом верхнем квадранте (рис. 13).

• Наличие полостных операций в анамнезе может менять характер накопления жидкости в гравитационно зависимых зонах. Перед проведением УЗИ брюшной полости важно изучить имеющиеся у пациента шрамы от операций.

• Если при окруженных жидкостью почках брюшина не прослеживается, то следует рассмотреть вопрос о наличии ретроперитонеальной жидкости, в частности из-за травмы мочеиспускательного канала или аневризмы брюшной аорты. Это исследование не является точным для оценки ретроперитонеальных структур, поэтому необходимо провести КТ брюшной полости.

• Свободная перитонеальная жидкость распределяется в гравитационно-зависимых областях и не выглядит четко очерченной при отсутствии спаек или рубцов. Знания об анатомическом строении брюшной полости и том, как она выглядит на сонограмме, позволяют медицинским работникам отличить свободную жидкость в брюшной полости от других структур, таких как почечные кисты, семенные пузырьки, внутренние органы, заполненные жидкостью, и околопочечная жировая ткань (рис. 14).

• Структуры, заполненные газом, такие как желудок, толстый и тонкий кишечник и подкожная эмфизема, не позволяют визуализировать нижележащие органы. При наличии заполненных газом петель тонкого кишечника необходимо надавить и слегка отклонить датчик, сдвигая петли вбок, что позволит выполнить более четкую визуализацию нижележащих структур.

з) СЛУЧАЙ 1:

- Описание клинического случая. 26-летний мужчина был доставлен в отделение неотложной медицинской помощи после закрытой (тупой) травмы, полученной в дорожно-транспортном происшествии. Он был сдавлен в результате бокового столкновения и срабатывания подушки безопасности. Пациента доставили на щите в обездвиженном состоянии с фиксацией шейного отдела позвоночника. Пациент находился в сознании, но оно было спутанное, и он жаловался на боли в груди и животе.

Физикальное обследование показало наличие диффузной боли в брюшной полости, а также напряжение мышц передней брюшной стенки и резкое усиление болезненности при внезапном ослаблении давления на живот. Показатели жизненно важных функций указывали на тахикардию (132 уд./мин) и гипотензию (80/40 мм рт.ст.).

- Результаты УЗИ. Было проведено УЗИ у постели больного по протоколу фокусированного УЗИ при травмах (FAST). При сканировании правого и левого верхнего квадрантов обнаружено большое количество свободной жидкости в гепаторенальном пространстве и левом поддиафрагмальном пространстве. В полости таза не было обнаружено свободной жидкости.

- Итоги и заключение. Пациенту было установлено два периферических венозных катетера большого диаметра и болюсом введено 2 л раствора Рингера лактата, пока доставляли для переливания универсальную кровь 0(I) группы. Провели трас-фузию двух единиц крови, но его артериальное давление оставалось низким. Его экстренно доставили в операционную для проведения диагностической лапаротомии. В ходе операции были обнаружены повреждения селезенки и печени.

Чтобы обнаружить внутрибрюшное кровотечение у пациентов, перенесших травму, рекомендуется провести быструю оценку по протоколу FAST. У лежачих пациентов с травмой свободная жидкость сначала скапливается в гепаторенальном пространстве в правом верхнем квадранте и поддиафрагмальном пространстве в левом верхнем квадранте, после чего перетекает в полость таза.

и) СЛУЧАЙ 2:

- Описание клинического случая. 66-летняя женщина с гипертензией в анамнезе и нелеченым раком прямой кишки поступила с вздутием живота, наросшим за последний месяц. Пациентка жаловалась на снижение переносимости физической нагрузки и одышку. Живот был вздут, чувство дискомфорта при пальпации. По результатам лабораторных анализов определялись нормальное количество лейкоцитов и небольшое повышение активности ферментов печени.

- Результаты УЗИ. Специалист-радиолог при проведении УЗИ брюшной полости пометил место для проведения парацентеза знаком «X». При расположении датчика в отмеченном участке были обнаружены заполненные газом петли кишечника вблизи брыжейки, а также отек брюшной стенки. После смещения датчика латеральнее и кверху обнаружено небольшое скопление асцита, где можно безопасно провести парацентез, брюшная стенка в этом месте была тоньше (составляла всего 1,88 см, рис. 15). Перед началом процедуры при помощи цветового допплеровского картирования в выбранном участке оцените присутствие любых сосудов и артерий в подкожных тканях.

Сместите датчик на несколько сантиметров латеральнее и выберите участок для безопасного введения иглы.

- Итоги и заключение. В выбранный участок ввели иглу 16-го калибра и катетер. Был проведен диагностический и терапевтический парацентез. В общей сложности дренировано 900 мл хилезного асцита. Пациентка испытала некоторое облегчение и поблагодарила команду за безболезненное проведение процедуры. Лабораторная оценка исключила присутствие спонтанного перитонита бактериального происхождения и подтвердила наличие злокачественного асцита. УЗИ у постели больного позволяет дифференцировать такие причины увеличения размеров живота, как наличие асцита, заполнение петель кишечника газом, накопление жировой ткани и отек стенки брюшной полости.

При проведении парацентеза использование ультразвукового контроля снижает частоту развития осложнений и увеличивает вероятность успешного проведения процедуры. Ультразвук позволяет найти место наибольшего скопления асцита, которое можно безопасно дренировать без риска повреждения петель кишечника или крупных кровеносных сосудов.

к) СЛУЧАЙ 3:

- Описание клинического случая. 24-летняя пациентка поступила с острой болью внизу живота. Она сообщила о сильной боли в правом нижнем квадранте живота. Ее менструальные циклы были нерегулярными, последняя менструация была 2 мес назад. При поступлении пульс составлял 120 в минуту, артериальное давление — 110/65 мм рт.ст. У пациентки наблюдалась диффузная болезненность живота с напряжением мышц брюшной стенки. Качественный анализ сыворотки крови на беременность показал положительный результат, показатели гемоглобина — 9 г/дл и гематокрита — 26%. При повторном осмотре ее живот выглядел увеличенным, пульс — 140 в минуту и артериальное давление — 90/40 мм рт.ст.

- Результаты УЗИ. Было проведено УЗИ брюшной полости у постели больного. Внутриматочная беременность не обнаружена. Выявлено скопление свободной жидкости в гепаторенальном пространстве правого верхнего квадранта (в кармане Моррисона) и в прямокишечно-маточном пространстве полости таза (кармане Дугласа), а также в пузырно-маточном пространстве.

- Итоги и заключение. В соответствии с положительным результатом анализа на беременность, скоплением свободной перитонеальной жидкости и геморрагическим шоком врачи предположили внематочную беременность с разрывом трубы. Проконсультирована акушером и гинеколом по поводу проведения экстренной хирургической операции.

Во время подготовки в операционной пациентке вводили препараты крови. Интраоперационно обнаружены внематочная беременность, разрыв правой фаллопиевой трубы, выполнена правая сальпингоофорэктомия.

У амбулаторных пациентов скопление свободной жидкости преимущественно наблюдается в полости таза как наиболее гравитационно зависимой зоне брюшной полости и полости таза. У женщин скопление свободной перитонеальной жидкости происходит в прямокишечно-маточном пространстве. Если в полости таза скапливается достаточное количество свободной жидкости и пациент находится в положении на спине, некоторое количество жидкости может стекать по правому боковому каналу в гепаторенальное пространство — наиболее гравитационно зависимую область брюшной полости.

л) СЛУЧАЙ 4:

- Описание клинического случая. 38-женщина с поликистозом яичников в анамнезе поступила с острой болью в правом нижнем квадранте живота после полового акта. Пациентка страдала от острой сильной боли. У нее наблюдалось ожирение, правый нижний квадрант брюшной полости был болезненным для пальпации. Пациентка отрицала проведение в последнее время хирургических операций на органах брюшной полости. Количество лейкоцитов было повышено (15 000), выявлены отрицательный результат теста на беременность и гемоглобин 10 г/дл.

- Результаты УЗИ. Выполнено УЗИ у постели больного, обнаружены свободная жидкость в брюшной полости и частицы мертвых клеток в прямокишечно-маточном пространстве (кармане Дугласа). Трансвагинальное УЗИ (ТВ-УЗИ) показало наличие множественных кист яичников разного размера с обеих сторон с сохранением нормального кровотока, согласно результатам исследования в режиме цветового допплеровского картирования.

- Итоги и заключение. Учитывая наличие свободной жидкости в полости таза и многочисленных кист обоих яичников, у пациентки был диагностирован разрыв кисты яичника. Для облегчения симптомов внутривенно вводили жидкости и обезболивающие препараты. Боль в животе уменьшилась, а повторно измеренные показатели гемоглобина были стабильными.

м) Контрольные вопросы:

1. В положении лежа на спине какая область над крестцовым лордозом наиболее гравитационно зависима?
A. Селезеночно-почечное пространство.
Б. Гепаторенальное пространство.
B. Прямокишечно-везикулярное пространство.
Г. Прямокишечно-маточное пространство.
Д. Пузырно-маточное пространство.

Ответ: Б. Гепаторенальное пространство является самой гравитационно зависимой областью над крестцовым лордозом. Печеночно-почечная складка брюшины расположена позади относительно других карманов брюшины в брюшной полости. Кроме того, поясничный лордоз позвоночника и возвышенное расположение крестцового лордоза относительно печеночно-почечного пространства препятствуют стеканию жидкости в область таза.

Диафрагмально-ободочная связка — брюшинная складка в левом верхнем квадранте — препятствует стеканию крови при повреждении селезенки по левому боковому каналу и заставляет кровь перетекать из левого верхнего квадранта брюшной полости в гепаторенальный карман в правом верхнем квадранте.

2. Аналогично гепаторенальному пространству в правом верхнем квадранте в левом верхнем квадранте наиболее важным местом определения свободной жидкости брюшной полости является селезеночно-почечное пространство.
А. Верно.
Б. Неверно.

Ответ: Б. В отличие от гепаторенального пространства в правом верхнем квадранте, наиболее важным местом для определения свободной жидкости в левом верхнем квадранте является левое поддиафрагмальное, или околоселезеночное, пространство, где жидкость скапливается в первую очередь. В селезеночно-почечном пространстве обычно скапливается только жидкость, источником которой является селезенка.

3. Какая из перечисленных характеристик пациента облегчает ультразвуковую визуализацию брюшной полости?
A. Аспления.
Б. Подкожная эмфизема.
B. Заполненный мочой мочевой пузырь.
Г. Заполненные газом петли кишечника.

Ответ: В. Структуры, заполненные жидкостью, служат в качестве акустических окон для передачи звуковых волн в брюшную полость и полость таза и получения сонограмм. Заполненные кровью печень и селезенка служат акустическими окнами для правого и левого верхних квадрантов. Аналогичным образом заполненный мочой мочевой пузырь является идеальным акустическим окном для визуализации структур полости таза.

Заполненные газом петли кишечника рассеивают звуковые волны и не позволяют визуализировать глубинные структуры брюшной полости и таза. Наличие подкожной эмфиземы и аспления также ограничивают визуализацию брюшной полости и полости таза.

4. Выявление при помощи УЗИ свободной перитонеальной жидкости в полости таза всегда является патологическим обнаружением у мужчин и женщин.
А. Верно.
Б. Неверно.

Ответ: Б. В полости таза у женщин при помощи УЗИ у постели больного можно обнаружить небольшое количество физиологической свободной жидкости. Тем не менее при положительном результате теста на беременность и болях в животе присутствие свободной жидкости в брюшной полости и полости таза указывает на наличие внематочной беременности, если не доказано иное.

5. Какие из перечисленных кровеносных сосудов возможно повредить во время парацентеза?
A. Нижняя эпигастральная артерия.
Б. Глубинные артерии, огибающие подвздошную кость.
B. Поверхностные артерии, огибающие подвздошную кость.
Г. Торако-эпигастральные вены.
Д. Все вышеперечисленное.

Ответ: Д. Все перечисленные выше сосуды располагаются в подкожной ткани брюшной стенки, поэтому их следует избегать при проведении парацентеза (см. рис. 12). Как правило, следует выбирать участок введения иглы для проведения парацентеза латеральнее прямых мышц живота, чтобы не попасть в крупные эпигастральные сосуды. Кроме того, важно помнить о том, что нижние эпигастральные сосуды извилистые и имеют несколько ветвей, расположение которых бывает различным, и ветви могут простираться латерально от прямых мышц живота.

С использованием высокочастотного линейного датчика и метода цветового допплеровского картирования или энергетической допплерографии врач может оценить место введения иглы через брюшную стенку и исключить наличие в данной области любых крупных поверхностных сосудов, чтобы предотвратить их непреднамеренное повреждение.

6. На каком из представленных изображений (рис. 16) показано скопление достаточного количества асцита для безопасного проведения диагностического парацентеза?

Ответ: А. Диагностический парацентез можно безопасно выполнить при скоплении среднего количества асцита между печенью и тонким кишечником. Если печень или тонкий кишечник при колебаниях периодически попадают в участок введения иглы, медицинский работник может использовать ультразвуковой контроль в реальном времени для отслеживания продвижения кончика иглы, входящего в скопление жидкости. Несмотря на то что в вариантах ответа В, С и D у пациентов присутствует асцит, его количества недостаточно для безопасного введения иглы.

7. Какую характеристику свободной жидкости в брюшной полости нельзя оценить при помощи УЗИ?
A. Тип свободной жидкости в брюшной полости.
Б. Присутствие камер.
B. Спайки стенки брюшной полости.
Г. Объем свободной жидкости в брюшной полости.
Д. Ни одно из вышеперечисленного.

Ответ: А. При помощи ультразвука нельзя различить типы свободной перитонеальной жидкости (кровь, асцит, желчь или моча). Тем не менее свободная жидкость в брюшной полости, содержащая остатки мертвых клеток или сгустки крови, выглядит более эхогенной. С использованием УЗИ можно с точностью обнаружить камеры и спайки/руб-цы брюшной стенки, а также качественно оценить объем свободной жидкости в брюшной полости (маленький, средний, большой).

- Рекомендуем ознакомиться далее "УЗИ почки у постели больного (на месте, point-of-care)"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 15.1.2024