Оценка движений в суставах после ампутации. Техника измерений

Оценка движений в суставах после ампутации. Техника измерений

Вопрос этот не новый. Однако единой унифицированной методики измерений и полной договоренности по этому вопросу еще нет. Разногласия касаются главным образом трех наиболее важных в практическом отношении вопросов:
1) исходных положений тела и конечности при измерении движений,
2) наименования возможных видов движений и
3) нормальной амплитуды движений.

В учебниках ортопедии мало внимания уделяется этому вопросу, хотя измерение движений в суставах совершенно необходимо при обследовании ортопедических больных.
Отсутствие твердых установок и общепринятой системы ведет к свободному выбору одного из возможных вариантов методики измерения, что вносит затруднения и в практическую работу и в научную обработку полученных данных. Поясним сказанное примером. Возьмем тазобедренный сустав: измерение движений в этом суставе можно производить в различных исходных положениях тела (лежа на спине, лежа на боку, лежа на животе, стоя). Можно производить измерение сгибания с выпрямленной или с согнутой в коленном суставе конечностью. Отсчет градусов при этом можно вести от 0 или от 180. Движение в сагиттальной плоскости (по фронтальной оси от средней линии тела назад) можно назвать разгибанием, сгибанием назад, переразгибанием, а вместе с этим и амплитуду движения можно принимать равной 20 или 200°. Подобный пример распррстраняется почти на все суставы. Словом, необходимы известные уточнения.

Прежде всего остановимся на исходных положениях тела и конечностей, поскольку это неразрывно связано с определением амплитуды движений (оказывает значительное влияние на величину ее) и имеет важное значение для методики измерения.

Большинство авторов, говоря об исходных положениях, ограничиваются указанием лишь исходного положения сустава, в котором измеряется движение, не упоминая, какое при этом должно быть исходное положение тела и конечности в целом. Между тем разница в амплитуде движений может зависеть не от ухудшения или улучшения функции сустава в результате применения каких-либо лечебных мероприятий, а именно от иного положения тела или конечности при повторном измерении. Например, степень отведения бедра в положении супинации (носком кнаружи) будет значительно больше, чем в том случае, когда при отведении бедро удерживается в среднем положении (с носком стопы, обращенным кпереди — вверх).

Объясняется это тем, что при супинированном бедре большой вертел не упирается в верхний край вертлужной впадины и не препятствует отведению. Большая разница в амплитуде движения наблюдается также при измерении отведения в плечевом суставе, когда верхняя конечность находится в среднем положении (ладонь внутрь), пронирована (ладонь вниз —назад) или супинирована (ладонь вверх). Разница в зависимости от положения конечности здесь может достигать 70 и более градусов.

Другой пример: подвижность бедра вокруг поперечной оси, т. е. сгибание, зависит от положения голени по отношению к бедру. Если производить одновременное сгибание в тазобедренном и в коленном суставах, то угол сгибания будет гораздо больше, чем в том случае, когда конечность разогнута в коленном суставе. Здесь тормозами движения уже являются не кости и связки, а мышцы, расположенные па задней поверхности бедра и идущие с тазовых костей на голень. Эти многосуставные мышцы при сгибании коленного сустава расслабляются и не противодействуют значительному сгибанию конечности в тазобедренном суставе. Наоборот, при разогнутом коленном суставе они натягиваются в силу их меньшей, чем у односуставных мышц, относительной длины и больше тормозят движение. После ампутации конечностей этот вопрос уточняется как бы самой операцией. Так, при ампутации бедра устраняется многосуставность мышц и их тормозящее действие. Измерение амплитуды движений и тазобедренном суставе другой здоровой конечности или той, где сохранилась часть голени, следует производить при согнутом коленном суставе.

Что касается положения тела при измерении движений в суставах, то оно должно быть удобным и не вызывать напряжения, которое бы отрицательно сказывалось на движении в исследуемом суставе, как, например, при удержании тела в равновесии. С этой точки зрения целесообразно измерение движений в суставах верхних конечностей производить при положении больного сидя или стоя, а нижних — лежа.

Особенно большие разногласия имеются по вопросу исходных положений исследуемых суставов. Одни авторы считают исходным положением полное разгибание, другие, наоборот, сгибание. По мнению третьих, лишь нейтральное положение можно считать исходным. Четвертые не признают возможным вообще определять исходное положение и измеряют только величину углов крайних пределов в каждом суставе.

Большинство отечественных авторов (к ним присоединяемся и мы) исходным считают то положение суставов, в которое они устанавливаются при свободном вертикальном положении тела. Но и при этом еще полностью не устраняются разногласия. Требуется установление единого принципа отсчета градусов измерения движений в том или ином суставе. Решение этого вопроса нам представляется простым. В случае исходного положения сустава, при котором бранши угломера сложены (плечевой сустав), отсчет надо начинать от 0°, так как угол в этом случае действительно равен нулю. В случае же, когда бранши угломера разведены и составляют продолжение одна другой (тазобедренный сустав — сгибание и разгибание), отсчет нужно начинать от 180°. Когда же одна бранша по отношнию к другой устанавливается под прямым углом (тазобедренный сустав — отведение), отсчет надо начинать от 90°. К сожалению, отступление от этого правила можно видеть даже в учебниках ортопедии.

В вопросе терминологии (номенклатуры) движений также еще нет полной договоренности, имеется стремление к употреблению большого количества неоправданных и необоснованных наименований. В. Л. Штурм обратил внимание, что для описания движений только в одном плечевом суставе употребляется более 35 терминов.

В литературе применяются термины: боковое отведение, переднее отведение, заднее отведение, сгибание вперед, сгибание назад, переразгибание и т. д. Так как в понятие этих терминов вкладывается различное содержание, то на практике возникают дополнительные трудности.

Наряду с этим существуют предельно ясные наименования: сгибание, разгибание (движение в сагиттальной плоскости по фронтальной оси), отведение, приведение (движение во фронтальной плоскости по сагиттальной оси), поворот внутрь и наружу (движение вокруг вертикальной оси).

Мы полагаем, что название движений должно совпадать с обобщающим названием мышц по их функции, а именно: движение, осуществляемое сгибателями, — сгибание, разгибателями — разгибание, приводящими — приведение, отводящими — отведение. При таком подходе и уточненных исходных положениях простота и ясность в осуществлении измерения будут доведены до возможного предела. Станут ненужными такие распространенные термины, как «сгибание вперед», «сгибание назад», «тыльное сгибание», «подошвенное сгибание», «ладонное сгибание», «отведение в лучевую или локтевую стороны». Все это хорошо укладывается в понятия «сгибание», «разгибание», «отведение», «приведение», «пронация», «супинация» (ротация кнутри и кнаружи).

Что касается приборов для измерения движений в суставах, то из предложенных различными авторами конструкций наибольшее распространение получил простой угломер, состоящий из двух бранш, соединенных друг с другом шарниром. На одном конце бранши у места шарнирного соединения — полукруглая шкала с делениями от 0 до 180°. Таким угломером можно измерить движения во фронтальной и сагиттальной плоскостях всех суставов конечности. Для измерения же движений вокруг продольной оси существуют пронатометры различной конструкции, в том числе и нашей.

Мы остановились лишь на общих вопросах, подробное же описание системы специальных упражнений для профилактики и устранения послеампутационных контрактур, методики их применения с использованием оборудования, повышающего эффективность лечебной гимнастики, изложено в нашей монографии «Лечебная гимнастика для профилактики и устранения послеампутационных контрактур», изданной в 1965 г. Там же приводится и методика измерения движений в суставах конечностей, которая является неотъемлемой частью диагностики и учета результатов лечения контрактур.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Развитие мышц после расщепления предплечья - операции Крукенберга"

Оглавление темы "Реабилитация после ампутации конечностей":