а) Специальные методы. Эти методы используются тогда, когда на маммограммах в основных проекциях выявляются патологические изменения, и требуется дальнейшие уточнения. Специальные проекции обычно назначаются ответственным консультантом (ОК), однако для простого маммографиста не лишним будет понимание того, когда они назначаются. ОК может делегировать маммографисту свои полномочия по принятию решения о назначении дополнительных проекций в свое отсутствие.

В рентгенологическом отделении может быть даже принята специальная инструкция на тот случай, когда ОК нет на месте. Этот позволит избежать повторного визита женщины в отделение и связанных с этим тревог и опасений.

1. Требования к оборудованию. Любое оборудование, используемое при специализированных методах маммографии, должно соответствовать требованиям к оборудованию для маммографии, установленным стандартами NHSBSP. К такому оборудованию относятся:

• Различные компрессионные пластины (например, коническая компрессия, приближение, подвижная пластина, стереотаксическая пластина) (рис. 1)

• Различные пре- и постпроцессинговые алгоритмы (трехмерная [3D] маммография, двухмерная [2D] маммография, импланты, томосинтез, двухэнергетическая техника)

• Дополнительное оборудование (стереотаксический стол, стол для приближенных снимков).

2. Позиционирование. Локализовать небольшие непальпируемые очаги в крупной молочной железе бывает непросто. Следует понимать, что для минимизации количества повторных снимков и связанного с этим стресса как стороны женщины, так и маммографиста, необходимы время и аккуратность.

б) Ротационные/смещенные проекции. Эти проекции могут выполняться при любом варианте укладки. Чаще всего они выполняются при маммографии в КК проекции, когда необходимо убрать из поля исследования те или иные наслаивающиеся на изображения структуры, затрудняющие визуализацию образования или напоминающие его. Это может быть ценной альтернативой стандартной компрессии, что объясняется в следующем разделе. Этот метод позволяет:
• Убрать из поля зрения поверхностные ткани
• Визуализировать скрытые области
• Уточнить факт наличия образования
• Уточнить, поверхностно оно располагается или глубоко.

Более приемлемой техникой может быть наклон трубки до 10-15°, что сделает исследование более комфортным для женщины. При использовании таких проекций на изображении необходимо указывать направление смещения молочной железы или наклона трубки, соответственно.

в) Проекции с локальной компрессией:

1. Показания. Эти проекции используются:
• Чтобы установить, является ли находка истинным патологическим образованием или это просто наложение нормальных тканей, и/или
• Для оценки границ образования — являются они четкими или нечеткими.

ОК обычно сам выбирает, какие именно проекции требуются, однако в его отсутствие эти проекции следует выполнять в таких положениях, которые наилучшим образом визуализируют возможное патологическое образование.

2. Точная локализация области интереса. Для правильной локализации образования, маммографист должен:

• Оценить исходные медиолатеральную/латеральную и КК проекции (рис. 2)

• Измерить и записать:
1) Глубину образования от соска в направлении грудной стенки
2) Расстояние до образования от уровня соска (выше/ниже, медиальнее/латеральнее) (рис. 2)
3) Расстояние до образования от поверхности кожи

3. Позиционирование:

1) Женщина встает максимально близко к тому положению, в котором выполнялась исходная маммограмма

2) Ориентируясь на измеренные координаты, сместите женщину таким образом, что нужная порция молочной железы была центрирована относительно небольшой компрессионной пластины в соответствующей проекции (рис. 3). Не забывайте, что измерения, которые вы сделали, выполнены на снимках с полной компрессией

3) Начните компрессию

4) После того, как молочная железа будет фиксирована, но до полной ее компрессии, еще раз проверьте координаты

5) Если вы удовлетворены положением молочной железы:
i. Нанесите метки на кожу в соответствии с границами пластинки
ii. Добейтесь полной компрессии и сразу сделайте снимок

6) Если вы не удовлетворены положением молочной железы, повторите описанные действия.

4. Сила компрессии. При проведении маммографии с локальной компрессией сила компрессии должна быть более значительной, чем обычно (рис. 4). Если женщине доступно объяснить особенности этого метода и причину, почему это необходимо, она обычно хорошо переносит это исследование.

5. Возможные трудности. Если зона интереса не будет располагаться в центре небольшой компрессионной пластины, в момент компрессии она может быть «выдавлена» из поля исследования. В таком случае следует попытаться еще раз сделать желаемый снимок, используя нанесенные на кожу ориентиры.

г) Приближенные проекции маммографии. Показания. Цифровая визуализация позволяет приблизить любые участки электронного изображения, поэтому специализированные приближенные проекции сегодня используются нечасто. Они могут назначаться для визуализации микрокальцинатов, поскольку получаемые с их помощью изображения отличаются более высоким разрешением. Это позволяет более точно оценить размеры, количество и особенности кальцинатов.

Приближенные снимки выполняются в стандартных КК и боковых проекциях с использованием специализированного дополнительного оборудования (рис. 5). Это оборудование позволяет визуализировать эффект «чашки», типичный для доброкачественной кальцификации, описанной в отдельной статье на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

д) Проекции с локальной компрессией и приближением. Небольшие компрессионные пластины обычно эффективны для более значительной компрессии зоны интереса с увеличением контрастности и разрешения. Зона интереса локализуется на стандартных маммограммах, после чего аналогичным описанному выше образом выполняются измерения и позиционирование молочной железы. При распространенной кальцификации для визуализации всех кальцинатов на одном снимке используются компрессионные пластины большего размера.

1. Время экспозиции. Поскольку здесь используется более точная фокусировка, время экспозиции значительно удлиняется. На время экспозиции женщине рекомендуют задержать дыхание. (Важно: не просите женщину вдохнуть и задержать дыхание. Расширение грудной клетки вызовет смещение молочной железы и ваши точные измерения окажутся бесполезными!)

Окончательный вид укладки и полученная маммограмма показаны на рисунках 6 и 7.

е) Цифровой томосинтез молочной железы (ЦТМЖ). Цифровой томосинтез молочной железы (ЦТМЖ) основан на той же технологии, что и стандартная маммография. Отличаются они тем, что стандартная томография — это двухмерная техника, результатом которой является плоское изображение, тогда как в результате томосинтеза формируется трехмерное изображение.

Методы позиционирования при томосинтезе такие же, как при стандартной маммографии в КК и МЛК проекциях, однако пациентку необходимо предупредить, что рентгеновская трубка будет вращаться вокруг груди, а исследование займет примерно на 10 секунд больше, чем стандартная маммография.

Результатом такого сканирования являются «срезы» молочной железы (рис. 8), которые можно анализировать по отдельности или создать с помощью них трехмерное изображение. Некоторые аппараты на основе таких срезов создают синтезированные двухмерные стандартные маммограммы.

ж) Двухэнергетическая маммография с контрастным усилением. При двухэнергетической маммографии с контрастным усилением (ДЭМ с КУ) укладка молочной железы проводится так же, как при стандартной маммографии в КК и МЛК проекциях (рис. 9). Выполняется маммография с использованием низко- и высокоэнергетического рентгеновского излучения до и после введения контраста, на основании полученных снимков формируется субтракционное изображение.

Рак молочной железы — это высоковаскуляризированная опухоль, хорошо накапливающая контраст, поэтому она отчетливо будет видна на субтракционных снимках (рис. 10).

- Вернуться в оглавление раздела "Радиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 12.3.2024