В этой статье рассматриваются:
• Важность клинической информации
• Вопросы оформления согласия и обоснование рентгенологического исследования
• Взаимодействие и достижение взаимопонимания с женщиной
• Технические нюансы всех исследований, в т. ч. анатомическое позиционирование — техника «все тело»
• Компрессия молочной железы — зачем и как

а) Важность клинической информации. Без сомнения, любая женщина, направляемая на маммографию, заслуживает индивидуального подхода. Женщин направляют в отделение маммографии по разным причинам:
• Национальные и местные скрининговые программы
• Обследование, связанное с семейным анамнезом
• Симптомы заболевания молочной железы
• Дополнительные проекции
• Стереотаксическая игольная биопсия и/или локализационные процедуры
• Научные исследования
• Обследование в динамике

Если женщина направляется на маммографию, скажем, в связи с симптомами заболевания молочной железы, а не в рамках программы скрининга рака молочной железы, скорее всего она будет достаточно хорошо мотивирована и не пропустит это обследование.

Скорее всего она с пониманием отнесется к дискомфортным ощущениям во время процедуры и может открыто выражать свои опасения относительно результата. Пациентка уже может знать, что имеющиеся у нее симптомы могут быть связаны с заболеванием раком. Высока вероятность и того, что женщина с такими симптомами не упустит возможности обсудить их с маммографистом, в отличие, скажем, от женщины, направленной на маммографию в рамках скрининга.

Маммографист должен понимать это и быть готовым к роли участливого слушателя.

В отличие от женщин с симптомами женщина, направленная на маммографию в рамках скрининга, как правило, считает себя здоровой и ее ожидания скорее всего отличаются от ожиданий пациентки, обращающейся с какими-либо жалобами. Она может выражать недовольство, быть более требовательной к таким мелочам, как, например, проведение обследования в строго назначенное время. Она может выражать большее беспокойство и менее терпимо относиться к дискомфортным ощущениям, связанным с процедурой.

Ее могут беспокоить и возможные риски, связанные с воздействием ионизирующего излучения, а возможные результаты обследования могут ее пугать. Женщины, направляемые на маммографию в рамках скрининга, как правило, не ожидают какого-либо необычного результата, тогда как женщины, имеющие симптомы, обычно лучше подготовлены к нехорошему результату.

Знание причины, по которой пациентка направлена на маммографию, помогает маммографисту лучше оценить ее психологический настрой в отношении обследования. Помимо важной с практической точки зрения информации клинические данные помогают достичь взаимопонимания с женщиной и заслужить ее доверие.

Данные о ранее проведенных обследованиях помогут предвидеть какие-либо технические сложности в ходе текущего обследования или потребовать изменения стандартной техники. Предыдущие маммограммы ценны тем, что позволяют заранее увидеть возможные изменения, при которых необходимо обследование в других проекциях или изменения его техники. Предыдущие маммограммы и полноценно заполненное направление на обследование могут стать основанием для уточнения у женщины клинического анамнеза.

б) Обоснование рентгенологического исследования. Все медицинские процедуры, связанные с использованием ионизирующего излучения, являются объектом строгого регулирования. Маммографист, назначающий исследование и называемый, согласно IR(ME)R, оператором, должен убедиться в наличии достаточных оснований для обследования с использованием ионизирующего излучения. Если направляющий специалист не предоставляет достаточной клинической информации, маммографист должен запросить обоснование исследования.

В рентгенологических отделениях должны быть приняты протоколы и стандартные алгоритмы, подходящие в большинстве встречающихся на практике обстоятельств. Если запрос на исследование выходит за пределы принятых протоколов, женщина может подвергаться риску дополнительного облучения, и маммографист не должен выполнять такое исследование, пока не будет получено его обоснование.

Хорошее знание и понимание протоколов визуализации и, что более важно, того, на чем они основываются, поможет маммографисту сделать правильный, профессиональный выбор во благо пациентки. Стажерам, помощникам и начинающим маммографистам в некоторых ситуациях рекомендуется обратиться за помощью к профессионалу, поскольку некоторые виды исследований могут оказаться за пределами их практических навыков.

в) Вопросы информированного и добровольного согласия. В задачи этой книги не входит рассмотрение юридических аспектов, касающихся согласия пациента, поскольку в разных уголках мира эти аспекты разные. Однако каждый специалист должен знать и разбираться в этих вопросах и особенностях их реализации там, где он работает. Маммографист обязательно должен убедиться, что женщина, пришедшая на обследование, в достаточно мере осведомлена о том, что процедура, которая ей предстоит, добровольная, и она может либо согласиться на нее, либо отказаться.

Женщины, которых приглашают на скрининговое обследование, вместе с письмом-приглашением получают информационный буклет, в котором подробно рассказывается о рисках и пользе программы скрининга рака молочной железы, поэтому, приходя на обследование, они фактически уже информированы и согласны на него. Ту же самую информацию женщины могут получить непосредственно при посещении кабинета маммографии.

У женщин, имеющих жалобы со стороны молочной железы, могут быть совершенно иные сомнения и тревоги, что требует несколько иного информационного и коммуникативного подхода, однако во всех случаях маммографист должен убедиться, что женщина, прибывшая на обследование добровольно, способна дать свое согласие на проведение обследования и/или отказаться от него на любом этапе.

Сложности с получением информированного согласия могут возникнуть у пациентов, доставленных в отделение родственниками или персоналом учреждения профессионального ухода, а также у пациентов с теми или иными физическими, эмоциональными или душевными расстройствами. Скрининговая программа должна быть доступна для всех женщин, и женщинам из перечисленных групп бывает необходимо помочь понять суть процесса, и адаптировать ряд этапов под их индивидуальные нужды.

Необходимо отметить, что окончательный выбор всегда остается за пациентом, и маммографист должен прислушиваться к желаниям пациента, в каком бы виде они ни выражались.

Важной частью информированного согласия являются диагностические ограничения маммографии. Женщины, у которых обнаруживается рак молочной железы в период между скрининговыми исследованиями или вскоре после такого исследования, могут задать обоснованные вопросы о ранее проведенных обследованиях. Женщина имеет право знать результат любого пересмотра своих предыдущих исследований, на которых уже могли быть признаки рака, но они не были замечены или были неправильно интерпретированы.

г) Предварительная беседа:

1. Достижение взаимопонимания. Успешное маммографическое исследование невозможно без хороших коммуникативных навыков у специалистов, занимающихся этими исследованиями. Мнение женщины о маммографической службе во многом зависит от личностных и коммуникативных качеств маммографиста. Не так просто соблюсти баланс между комфортом женщины и своевременным завершением процедуры. Времени на общение с пациенткой во время короткого приема не так уж и много, и связанный с этим недостаток общения может увеличить тревожность женщины.

Лучше время для общения с пациенткой—непосредственно перед исследованием. Это добавит ей комфорта во время исследования. Расслабленная физически женщина — залог успешного и качественного проведения маммографии. На любой вопрос женщины следует отвечать честно и открыто. Если маммографист не знает ответа, он так и должен ответить, и предложить альтернативный источник информации. Важно, чтобы маммографист не делал заключения и не высказывал суждения, выходящие за пределы его компетенции.

В наше время пациенты имеют свободный доступ к любой информации, и хотя не все источники такой информации могут быть надежными, они могут оказывать влияние на то, какие вопросы будет задавать пациентка.

2. Объяснение сути процедуры. Всегда нужно уделить некоторое время, объяснив женщине суть предстоящего ей обследования. Женщина, впервые пришедшая на обследование, возможно, уже слышала что-то о маммографии из различных источников. Имеющаяся у нее информация может быть неточной, что повышает тревожность пациентки. Чтобы добиться от пациентки максимально эффективного сотрудничества, необходимо развеять ее страхи, подробно объяснив ей суть предстоящей процедуры. В этом разговоре можно использовать, например, такие фразы:
• «Скорее это некомфортно, чем больно»
• «Если вам станет слишком некомфортно, не стесняйтесь и сразу говорите об этом»
• «Обследование длится недолго — на каждый снимок уходит несколько секунд»
• «Компрессия является обязательной частью процедуры, без нее невозможно добиться хорошей детализации снимка»
• «Оказываемое давление никак не навредит вашей груди»

3. Медицинский анамнез. Во многих скрининговых кабинетах обычной практикой является сбор краткого медицинского анамнеза перед исследованием. Это полезно как с точки зрения установления контакта с пациентом, так и получения информации, касающейся текущих жалоб пациентки, что может помочь в дальнейшем при интерпретации маммограмм. Однако в любом направлении пациенток на исследование должна содержаться вся информация, необходимая для правильной интерпретации исследования. Детали, которые следует отражать в направлении, включают:
• Краткое обоснование причины направления пациентки на обследование
• Анамнез заболевания молочной железы, предполагаемый диагноз, проводившееся лечение, дату и локализацию оперативного вмешательства
• На диаграмме необходимо схематично отразить расположение рубцов и других имеющихся кожных изменений
• Любые симптомы со стороны молочных желез
• В некоторых центрах считается правильным указывать на семейный анамнез рака молочной железы
• В некоторых центрах также указывают на проводимую гормональную заместительную терапию, ее продолжительность и тип.

4. Выявление и описание клинических симптомов. У всех женщин, направляемых на исследование по поводу каких-либо жалоб со стороны молочных желез, будут те или иные симптомы, однако некоторые женщины, проходящие скрининговое обследование, также могут предъявлять те или иные жалобы. При интерпретации изображений важно учитывать эти жалобы пациенток или какие-либо беспокоящие их сомнения. Также маммографист должен детально описать любые выявленные им значимые клинические признаки. Как правило, такие симптомы и признаки описываются в соответствующих протоколах исследования.

Согласно рекомендациям NHSBSP для маммографистов, эти симптомы могут свидетельствовать о заболевании молочной железы, признаков которого на маммограммах может и не быть, но на которые следует обратить внимание специалистов, поскольку они могут быть первыми симптомами рака. К таким симптомам относят:
• Вновь появившееся уплотнение
• Натяжение или втяжение кожи
• Недавно появившееся втяжение соска
• Экзема соска
• Выделения из соска

Маммографистам рекомендуется провести некоторое временя в маммарной клинике и поучиться у специалистов, как правильно обследовать женщин с жалобами со стороны молочных желез, и получить таким образом необходимые навыки для выявления клинически значимых признаков заболеваний молочной железы.

д) Важные аспекты. Можно выделить ряд таких аспектов, которые касаются любых маммографических исследований и которые должны рассматриваться как «золотые правила». Ниже мы рассмотрим наиболее важные из них.

1. Аннотация к снимку. Особое внимание следует уделить подтверждению личности женщины и убедиться в том, что из рабочего списка выбрана именно та пациентка, которая необходима. Аннотация и анатомические ориентиры прикрепляются к изображению в соответствии с выбранным протоколом исследования. Если маммографист будет следовать выбранному протоколу, система расположит изображения в соответствии с этим протоколом. Любое отклонение от протокола выбирается вручную, соответствующим образом корректируется и аннотация к изображению.

Перед отправкой изображений в систему PACS маммографист должен убедиться в правильности всей прикрепленной к снимкам информации. В большинстве отделений для идентификации пациенток требуется минимальный перечень информации.

2. Анатомическое позиционирование. С точки зрения позиционирования маммография — это метод исследования в котором задействано все тело. Чтобы получить высококачественные диагностические маммограммы, важно правильно позиционировать стопы женщины, руки и позвоночник. Поэтому во время исследования необходимо следить за всем этими аспектами. Положение тела женщины следует изменить таким образом, чтобы исследование выполнялось правильно. Проще всего это сделать в положении стоя.

Иногда исследование приходится проводить в положении сидя, что тоже не мешает получить маммограммы высокого качества. Специально предназначенные для таких пациенток стулья значительно упрощают эту задачу как для самой пациентки, так и для маммографиста. У стула должны быть колеса и простая, управляемая с помощью педалей система блокировки.

3. Обращение с молочной железой. Маммографист, особенно начинающий, может столкнуться с некоторыми сложностями в обращении с молочной железой женщины. Молочную железу следует брать уверенно, но в то же время деликатно, охватывая пальцами вдоль задней, обращенной к грудной стенке поверхности. При выборе правильного для маммографии положения следует ориентироваться на внутренние структуры молочной железы, а не жировую клетчатку. Для получения качественных снимков необходимо следить за положением железы на протяжении всей процедуры.

Маммография — это очень интимное обследование, для многих женщин связанное с определенным уровнем дискомфорта, поэтому от того, как вы отнесетесь к нуждам женщины и ее ощущениям, будет зависеть качество полученных изображений и вероятность продолжения посещения женщиной таких скрининговых обследований в будущем.

е) Компрессия молочной железы. Компрессия ткани молочной железы является обязательной составляющей качественного исследования. Перед обследованием следует доступно и просто объяснить женщине необходимость этой манипуляции. В этом случае женщина вероятней всего нормально перенесет процедуру. Положительные стороны компрессии молочной железы во время маммографии включают:
• Снижение внутреннего рассеивания рентгеновских лучей
• Улучшение контраста
• Более широкое распределение ткани молочной железы
• Уменьшение эффекта наложения
• Более четкую визуализацию
• Снижение геометрической нечеткости
• Снижение артефактов движения
• Снижение дозы излучения, поглощаемой тканью молочной железы
• Более однородную плотность изображения

Когда вы прикладываете компрессию, вы должны контролировать положение женщины в целом, при этом одной рукой вы поддерживаете ее туловище, а другой — положение молочной железы. Когда компрессионная пластинка опускается и придавливает молочную железу к детектору, вы должны рукой контролировать медленное перемещение железа вперед от грудной стенки в направлении соска. Следите, чтобы ваша рука при этом не оказывала давления на железу. Чтобы добиться правильной компрессии без потери контроля за положением молочной железы необходим определенный навык.

Начинающие маммографисты, как правило, всегда поначалу испытывают определенные трудности на этом этапе.

Выбор правильной компрессионной пластинки обеспечивает достижение правильной компрессии молочной железы, а также создает условия для оптимальной экспозиции снимка и последующего его отображения на экране рабочей станции.

Существует оптимальный уровень компрессии, превышение которого уже никак не влияет на качество изображение или дозу используемого излучения. Однако любая дополнительная компрессия определенно влияет на то, как женщина перенесет обследование. Даже если дается «еще чуть-чуть» компрессии, «дискомфорт», как правило, превращается в «боль». Это может вести к тому, что в будущем женщина откажется от скрининговых обследований.

В Объединенном Королевстве максимально допустимая сила компрессии, прилагаемой к молочной железе, составляет 200 Н. У большинства современных маммографов этот предел составляет около 160 Н. В повседневной практике такие значения компрессии обычно не требуются.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Основные проекции маммографии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.2.2024