В этой статье рассматриваются:
• Эмбриология молочной железы
• Нормальное развитие и работа молочной железы
• Инволюция молочной железы с позиции маммографии
• Прерывание инволютивных процессов
• Анатомия молочной железы взрослой женщины
• Часто встречающиеся врожденные аномалии
• Развитие рака молочной железы
• Принципы маммографии с позиции анатомии

а) Эмбриология. У людей, как у мужчин, так и у женщин, грудные железы образуются из утолщений маммарного гребешка (рис. 1) вдоль передней поверхности туловища, называемых молочными линиями. Эти утолщения появляются на седьмой неделе эмбрионального развития еще до того, как наступает половая дифференцировка, что объясняет факт того, что у мужчин тоже развиваются соски.

Большая часть ткани, образующей маммарные гребешки, атрофируется и исчезает на последующих этапах эмбрионального развития, оставляя лишь по одному островку на каждой стороне грудной клетки. Каждый из этих островков развивается в рудиментарную молочную железу, которая остается в этом состоянии на протяжении всего младенческого и детского возраста. Иногда аналогичные островки ткани молочной железы сохраняются в других участках молочных линий и могут образовывать добавочные молочные железы, а чаще добавочные соски или напоминающие родинки образования на коже.

б) Нормальное развитие:

1. Железистая ткань. Из верхушки маммарного островка в подлежащую рудиментарную ткань молочной железы прорастают около 15-20 столбиков ткани. По мере продвижения вглубь эти столбики разветвляются и становятся полыми внутри. Так образуются протоки молочной железы. В терминальных отделах этой системы образуется функционирующая ткань молочной железы. Терминальные отделы протоков ветвятся с образованием канальцев, из которых образуется железистая ткань в виде «почек».

Эти почки образуют дольки — выстланные эпителием полости, представляющие собой продуцирующие молоко железистые элементы молочной железы. Терминальный проток и связанные с ним дольки называются терминальной протоково-дольковой единицей (ТПДЕ). ТПДЕ являются самой важной частью молочной железы как с точки зрения ее нормальной физиологической функции, так и в отношении развития заболеваний молочной железы. Выстилающие ТПДЕ эпителиальные клетки являются источником развития не только доброкачественных заболеваний, но и рака.

2. Постнатальное развитие. У женщин наступающие в период полового созревания гормональные изменения вызывают дальнейшее развитие рудиментарной ткани молочных желез. Система протоков продолжает ветвиться и приводит к увеличению количества ТПДЕ. ТПДЕ сами по себе также увеличиваются в размерах за счет пролиферации и увеличения размеров эпителиальных клеток, выстилающих полость каждой дольки, а также за счет роста протоковых и дольковых пластинок.

Примерно у 20% мальчиков в подростковом возрасте также отмечается в той или иной мере выраженное развитие ткани молочных желез (гинекомастия), которое обычно носит транзиторный характер.

На маммограмме каждая ТПДЕ формирует тень около 1 мм в диаметре. Когда в возрасте около 20 лет развитие молочной железы заканчивается, она полностью образована сотнями ТПДЕ. Наложение теней ТПДЕ на маммограмме образует однородный по плотности рисунок.

Молочная железа делится на 15-20 сегментов или долей. Каждый сегмент содержит сеть протоков, которые дренируют ТПДЕ. Под соском эти протоки сливаются и образуют млечные синусы, которые в свою очередь дренируются через сосок наружу. Сегменты молочной железы отделяются друг от друга и поддерживаются фиброзными перегородками (связки Купера). Каждый сегмент включает в себя два типа ткани: железистая ткань и поддерживающая ее строма из фиброзно-жировой ткани (рис. 2).

3. Добавочная ткань молочной железы. Не так уж редко островки железистой ткани, развивающиеся из лактогенных гребешков, делятся на две части, меньшая из которых располагается в непосредственной близости с основной, обычно над ней, иногда — под ней. Образование добавочной ткани молочной железы — обычно двусторонний процесс, однако иногда он асимметричный, а может быть и односторонним. Добавочная ткань молочной железы видна на маммограмме как отдельный островок нормальной железистой ткани в толще молочной железы (рис. 3, А и Б).

Добавочная ткань может выявляться самой женщиной или клиницистом как пальпируемое объемное образование, и это может становиться источником тревоги, однако маммография в таких случаях позволяет разрешить все сомнения.

в) Нормальная работа молочной железы. Весь период времени, начиная с полового созревания и заканчивая менопаузой, с перерывами на время беременности, в молочной железе женщины сменяют друг друга процессы, связанные с фазами менструального цикла и приводящие к увеличению и уменьшению размеров и активности эпителиальных клеток, выстилающих каждую ТПДЕ.

Эти циклические изменения обычно не сопровождаются какими-либо изменениями на маммограммах, однако, скажем, если железа болезненна в предменструальную фазу цикла, добиться адекватной для проведения маммографии ее компрессии может быть сложно. В таких случаях качество маммограмм может оказаться низким, а железа на них будет выглядеть более плотной, чем в условиях ее адекватной компрессии. Если маммографист сталкивается со сложностями при обследовании женщины в предменструальную фазу цикла, обследование лучше отложить до середины цикла. По той же самой причине, если женщина ранее уже испытывала какие-либо дискомфортные или болевые ощущения во время маммографии, обследование также лучше провести в середине менструального цикла.

г) Инволютивные изменения молочной железы. Важно не путать маммографическую картину уплотнения или жировой перестройки молочной железы с ее физиологической инволюцией. Плотность ткани молочной железы на маммограмме зависит от многих факторов: объем железистой ткани, объем фиброзной ткани, выраженность ожирения у женщины. Обычно у молодых женщин железа имеет более плотную структуру, тогда как в старшем возрасте в составе железы возрастает доля жировой ткани, однако примерно у 20% женщин в возрасте 30 лет ткань железы имеет жировую структуру и примерно у 40% 80-летних женщин железа характеризуется повышенной плотностью (рис. 4).

Физиологическая инволюция железистой ткани молочной железы начинается практически с момента ее созревания и может рассматриваться как обратное развитие молочной железы. ТПДЕ уменьшаются в размерах и постепенно замещаются фиброзной и жировой тканью. Этот процесс в корне отличается от концепции маммографической инволюции.

Инволюция с позиции маммографии — это процесс прогрессирующего снижения плотности ткани молочной железы. Он связан с уменьшением доли железистой ткани, представляющей собой плотную порцию железы и изменением формы этой плотной порции. Этот процесс может быть полностью экранирован за счет высокого содержания фиброзной ткани в железе.

Маммографические признаки инволюции сначала появляются на периферии железы и выглядят на маммограммах как увеличение размеров слоя подкожной и ретромаммарной жировой клетчатки. Плотные области в ткани железы начинают сокращаться и затем исчезают. Ткань в нижнем внутреннем квадранте подвергается инволюции быстрее, чем в верхнем внутреннем и нижнем наружном квадрантах, а в верхнем наружном квадранте эти изменения выявляются позже всего (рис. 5). К тому возрасту, когда женщинам назначается рутинная маммография, маммографические признаки инволюции уже хорошо заметны, особенно в нижних и медиальных отделах железы.

Остаточная видимая не подвергшаяся инволюции ткань железистой плотности ориентирована в косой плоскости в направлении от соска к подмышечной впадине и окружена слоем жировой ткани (рис. 6). При интерпретации маммограммы в медиолатеральной косой проекции (МЛК), соответствующей, в отличие от боковой проекции, ориентации железистой ткани молочной железы, очень важно убедиться, что на снимке видна максимально возможная часть железистой ткани без укорочения (рис. 7). Преимущества именно этой проекции сегодня не подвергаются сомнению.

д) Прерывание инволютивных процессов:

1. Беременность. При беременности каждая ТПДЕ гипертрофируется и ее размеры становятся больше, чем при обычной циклической активности. Вместе с дольками расширяются протоки железы и железа на маммограммах становится очень плотной. Маммография при беременности проводится только в исключительных ситуациях. После прекращения грудного вскармливания молочная железа в течение нескольких недель возвращается к прежнему состоянию, и медленное исчезновение железистой ткани молочной железы продолжается в прежнем темпе.

2. Гормональная заместительная терапия. Назначение гормональной заместительной терапии (ГЗТ) влияет на плотность железы на маммограммах. Гормональная терапия подавляет и даже в некоторой степени обращает вспять процессы инволюции. Влияние ГЗТ на плотность железы индивидуально и зависит в т. ч. от вида и продолжительности лечения. Однако существующие на сегодняшний день исследования показывают, что связанное с ГЗТ увеличение плотности молочных желез приводит к увеличению повторных вызовов женщин на маммографию, и скорее всего эта тенденция сохранится, поскольку применение ГЗТ продолжает расти.

3. Влияние гормональной заместительной терапии на риск развития рака молочной железы. С ростом числа случаев назначения ГЗТ высказывается все больше опасений, что это лечение может увеличивать риск развития рака молочной железы. Базовый риск развития рака молочной железы у женщин менопаузального возраста варьирует в зависимости от наличия или отсутствия других сопутствующих факторов риска. ГЗТ в виде изолированного назначения эстрогена не оказывает влияния на риск развития рака либо это влияние минимально, тогда как назначение комбинированной терапии эстрогеном и прогестероном связано с увеличением риска развития рака.

Любое возрастание риска развития рака молочной железы связано с продолжительностью приема гормональных препаратов и при их отмене возвращается к прежнему уровню.

е) Анатомия молочной железы взрослой женщины. Форма и внешний вид молочных желез взрослых женщин варьирует в очень широких пределах, однако расположение их на грудной стенке остается постоянным — молочные железы соединены с грудной стенкой между четвертым и шестым ребрами в вертикальном направлении и между реберными хрящами и передней подмышечной складкой в поперечной плоскости. Верхний наружный квадрант включает в себя продолжение железистой ткани, и называется подмышечном хвостом, который направлен к подмышечной впадине.

Наружная закругленная форма молочной железы не соответствует расположению железистой ткани внутри железы. Форма молочных желез определяется жировой тканью, окружающей железистые элементы и замещающей их по мере прогрессирования инволютивных процессов.

ж) Врожденные аномалии. Врожденные аномалии появляются при нарушении нормальной последовательности событий, сопровождающих развитие органа. Большинство аномалий молочных желез представляют лишь академический интерес, однако есть и такие, которые могут быть важны для маммографиста и о которых он должен знать.

1. Пост- и префиксированные молочные железы. У взрослой женщины сформированная молочная железа примерно имеет форму полусферы, основание которой прикрепляется к передней грудной стенке между четвертым ребром сверху и шестым ребром снизу (рис. 8). Иногда основная часть железистой ткани формируется выше (префиксированная) или ниже (постфиксированная), чем обычно (рис. 8). В обоих случаях будут меняться взаимоотношения молочной железы с подлежащей большой грудной мышцей, что будет хорошо заметно на маммограмме в МЛК проекции.

У женщин с префиксированной молочной железой верхняя граница железы может достигать второго ребра, и близость ключицы может значительно затруднять позиционирование железы при проведении маммографии. У женщин с постфиксированной молочной железой обычно хорошо видны ребра, расположенные выше железы, поэтому детектор в таких случаях необходимо опускать несколько ниже, чем обычно.

2. Пост- и префиксированные соски. Молочная железа может располагаться нормально, тогда как сосок и ареола могут располагаться необычно высоко или низко. Опять же, это хорошо заметно на маммограммах в МЛК проекции, на которых будет меняться взаимоотношение между соском и нижним углом тени большой грудной мышцы. В профиль увидеть такое расположение сосков сложно, особенно в краниокаудальной проекции, для этого может понадобиться специальная «сосковая» проекция.

з) Развитие рака молочной железы. Источником развития рака молочной железы является эпителий протоков и долек молочной железы. Пусковые факторы, которые могут создавать благоприятные условия для развития заболевания, до конца не установлены, однако понятно то, что они заставляют клетки вести себя не так, как обычно. Нормальные клетки имеют конечный срок жизни и постоянно замещаются новыми клетками. Это нормальный процесс, типичный для любых клеток человеческого тела. При раке молочной железы клетки не погибают, а продолжают развиваться и делиться в пределах протокового пространства. Процесс, не распространяющийся за пределы протока, носит название заболевания in situ.

При разрушении раковыми клетками базальной мембраны протоков у них появляется возможность продолжать рост в окружающую ткань молочной железы, сосудистую и лимфатическую систему и распространяться практически в любые уголки тела. Гистологи используют такие термины, как минимально инвазивный или микроинвазивный рак, под которым понимается ранняя стадия инвазии опухоли в окружающие ткани. Проще говоря, чем меньше инвазивный компонент, тем ниже вероятность распространения опухоли. Однако на самом деле это зависит от большого числа факторов, обсуждение которых не входит в задачи этой книги.

Как будет показано в следующих главах, ранние стадии рака молочной железы в большинстве случаев могут быть выявлены при маммографии. Понимание некоторых основных закономерностей развития рака молочной железы поможет маммографисту лучше понять потенциальные задачи маммографии как диагностического инструмента.

и) Принципы маммографии с позиции анатомии:

• Объектом визуализации при маммографии является железистая ткань молочной железы, а не жировая ткань или кожа. Во всех проекциях следует обращать внимание на внутреннюю железистую ткань, а не внешнюю форму железы

• Нормальные варианты строения молочной железы будут оказывать влияние на технику маммографии

• Фундаментальный принцип рентгенографии состоит в том, что рентгеновский луч должен направляться под прямым углом к наибольшему размеру визуализируемого объекта, что позволит избежать уменьшения его размеров на рентгенограмме. Поскольку маммография используется для визуализации железистой ткани молочной железы, а не жировой клетчатки, наибольший размер направлен к верхнему наружному квадранту под углом около 45° к горизонтали. Из этого следует, что укорочение не подвергшейся инволюции ткани молочной железы будет наблюдаться во всех проекциях, кроме МЛК

• Во всех случаях молочная железа должна приподниматься таким образом, чтобы сосок располагался в центре окружности, соответствующей циркулярному прикреплению молочной железы к грудной стенке, т. е. на уровне четвертого ребра

• При маммографии в МЛК проекции наклон плоскости детектора должен выбираться с учетом осанки пациентки (рис. 7). Изменяя угол, не забывайте о том, что рентгеновский луч должен быть направлен под прямым углом к наибольшему длиннику железистой ткани, что минимизирует ее укорочение на снимке и сделает его параллельным правильно расположенной большой грудной мышце, а также позволит минимизировать компрессию и уменьшит дискомфортные ощущения. Примерные углы по отношению к горизонтальной плоскости следующие:

i. 40° для невысокой коренастой женщины

ii. 45° для женщины среднего роста

iii. 50° для высокой худощавой женщины

Поскольку молочная железа прикрепляется к выпуклой поверхности грудной стенке, очевидно, что часть ткани молочной железы будет «срезаться» и на снимках видна не будет. Знание закономерностей развития и инволюции молочной железы позволит понять, что невидимые на снимке участки молочной железы скорее всего содержат жировую ткань, а не железистую

• При позиционировании молочных желез для маммографии следует учитывать, что относительная подвижность наружных порций молочной железы выше по сравнению с внутренними.

- Рекомендуем ознакомиться далее "Подготовка и важные аспекты маммографии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.2.2024