В этой статье рассматриваются:
• Основные маммографические проекции: краниокаудальная и медиолатеральная косая
• Распознавание и исправление ошибок укладки
• Оценка адекватности проведенного исследования

Маммография — это технически требовательное исследование. Получение высококачественных маммограмм у самых различных пациенток требует наличия хороших профессиональных навыков. В этой статье на сайте рассматривается стандартная техника исследования, однако каждое исследование по-своему уникально и требует определенной адаптации к особенностям каждой конкретной пациентки, причем эта адаптация не должна отражаться на качестве исследования. Изображения низкого качества играют далеко не последнюю роль в неправильной диагностике заболеваний молочной железы. Перед каждым исследованием маммографист должен оценить особенности конкретной пациентки в контексте ее физических возможностей и ограничений.

Все первичные рентгенологические исследования молочных желез обычно включают маммограммы в кранио-каудальной (КК) и медиолатеральной косой (МЛК) проекциях. В этой статье на сайте мы рассматриваем позиционирование молочной железы, позволяющее получить качественные маммограммы, демонстрирующие весь объем ткани железы. Такие снимки получаются не у всех пациенток.

В отдельной статье на сайте описывается критический анализ качества снимков, который позволит маммографисту решить, удовлетворяет ли снимок принятым стандартам - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше.

а) Краниокаудальная проекция:

1. Визуализируемая область. В КК проекции молочная железа визуализируется от верхушки до основания. Эта проекция позволяет увидеть практически всю ткань молочной железы, за исключением наиболее медиальной порции и подмышечного хвоста (рис. 1 и 2).

2. Положение оборудования. Плоскость детектора располагается горизонтально и приподнимается несколько выше уровня инфрамаммарного угла.

3. Анатомическое положение: левая молочная железа. Женщина стоит лицом к аппарату примерно в 5-6 см от него, стопы обращены к аппарату. Руки расслаблены и расположены вдоль туловища, голова поворачивается немного вправо. Молочная железа позиционируется относительно центра детектора (рис. 3). Маммографист должен стоять кнутри по отношению к молочной железе, исследование которой планируется.

4. Позиционирование молочной железы:

1) Попросите женщину немного наклониться вперед и приподнимите своей правой рукой левую грудь женщины, отведя ее от грудной стенки (рис. 4).
2) Попросите женщину расслабить плечи.
3) Голова женщины должна быть повернута вправо.
4) Убедитесь, что вся ткань молочной железы отведена от инфрамаммарной складки (рис. 5).
5) Попросите женщину сохранять наклон туловища и немного повернуть грудную клетку внутрь так, чтобы грудная клетка ниже соска касалась края плоскости детектора. Край детектора касается грудной стенки и инфрамаммарного угла, сосок направлен вперед, вся молочная железа располагается на поверхности детектора (рис. 6).
6) Сохраняя левое плечо расслабленным, двумя руками, заведенными под молочную железу, переместите всю железистую ткань вперед от грудной стенки и поместите ее на поверхность детектора. Это обеспечит визуализацию на снимке всей железистой ткани (рис. 7).

7) Перед приложением компрессии убедитесь, что молочная железа находится в правильном положении. С помощью световой диафрагмы посмотрите, какая зона будет включена в область исследования, как показано на рис. 2:
i. Сосок должен визуализироваться в профиль
ii. В область исследования должна попадать медиальная порция молочной железы
iii. Плечо должно быть расслаблено так, чтобы в область исследования попадала верхняя наружная порция железы
iv. Область исследования должна захватывать все ткани передней грудной стенки

Если не удается добиться выполнения описанных условий, ознакомьтесь с таблицей 1.

5. Приложение компрессии:
а. Сохраняя плечо расслабленным, ладонью своей правой руки аккуратно надавите сверху на молочную железу в направлении соска так, чтобы оттеснить ее ткань от грудной стенки (рис. 8).
б. С помощью педали медленно опускайте компрессионную пластину и постепенно перемещайте кисть в направлении соска, пока ее полностью не заменит компрессионная пластина (рис. 9).
в. Теперь молочная железа правильно позиционирована и подготовлена к полноценной компрессии непосредственно перед снимком (рис. 10).

Помните:
• Контролируйте положение тела и молочной железы до завершения компрессии
• Выполняйте снимок без промедления
• Компрессия автоматически отключается после выключения рентгеновской трубки.

На маммограмме в КК проекции должны быть видны:
• Сосок в профиль, обращенный в направлении центра длинной оси снимка
• Большая часть медиальной порции железы
• Большая часть латеральной порции железы, за исключением подмышечного хвоста
• В центре примерно у 30% женщин визуализируется грудная мышца
• Расстояние между соском и грудной стенкой должно быть сравнимым с таковым в МЛК проекции. Разница между ними не должна превышать 1 см.

Положение молочной железы для маммографии в КК проекции и соответствующая маммограмма представлены на рисунках 11 и 12.

б) Медиолатеральная косая проекция. Описанная ниже техника представляет собой пошаговый подход к проведению маммографии в МЛК проекции (рис. 13), использование которого поможет маммографисту получить максимально качественное изображение.

Преимущества этой техники включают:
• Визуализацию инфрамаммарного угла — зоны, с которой маммографисты часто испытывают сложности
• Не видны кожные складки подмышечной области
• Начинающий маммографист быстро запомнит все сложные движения, необходимые для правильного позиционирования подмышечной впадины.

1. Визуализируемая область. При правильном выполнении МЯК является единственной проекцией, визуализирующей на одном снимке всю ткань молочной железы, от нижнего маммарного угла до верхней границы и от соска до грудной мышцы позади задней границы молочной железы (рис. 14).

2. Положение оборудования. Рентгеновскую трубку следует повернуть в соответствии с телосложением пациентки, обычно на 40-55°. Верхняя часть детектора должна располагаться на уровне впадины под ключицей и головкой плечевой кости, когда рука пациентки располагается вдоль туловища.

3. Анатомическое положение: левая молочная железа. Женщина становится лицом к аппарату, стопы обращены вперед. Наружный край грудной клетки должен располагаться на одной линии с краем детектора (рис. 15). Маммографист становится чуть позади и справа от пациентки.

4. Позиционирование молочной железы:
1) Попросите женщину завести левую руку за голову и поднять подбородок, чтобы приподнять наружный край молочной железы (рис. 16).
2) Своей правой рукой приподнимите молочную железу женщины и поместите ее на детектор (рис. 17).
3) Поддерживая положение соска в профиль, попросите женщину наклониться вперед к аппарату, а затем немного в сторону. Включив световую диафрагму, убедитесь, что сосок на плоскости детектора визуализируется в профиль (рис. 18).
4) Чтобы на снимке была захвачена вся ткань молочной железы, на детекторе должен быть виден инфрамаммарный угол (рис. 19).

Если добиться выполнения всех указанных критериев не удается, см. таблицу 2.

а. Убедившись в том, что сосок визуализируется в профиль и инфрамаммарная складка попадает на детектор, встаньте позади детектора и убедитесь в том, что женщина не меняет положение грудной клетки.

б. Попросите женщину опустить левую руку и положите ее на детектор, угол детектора при этом окажется в подмышечной впадине (рис. 20).

в. Опустите руку на угол детектора, локоть — несколько ниже уровня детектора, и попросите женщину расслабить левое плечо.

г. Полностью опустите плечо женщины, так, чтобы левая кисть располагалась на детекторе в удобном положении, а локоть свободно свисал вниз (рис. 21).

Помните:

• Вес молочной железы и руки могут быть достаточно значительными, по возможности не старайтесь самостоятельно поднимать их, стремясь добиться оптимального положения. Маммографист должен лишь доступно объяснить женщине, что от нее требуется и проконтролировать ее движения.

а. Убедившись, что женщина стоит неподвижно, встаньте напротив детектора. Проверьте пальцами правой руки заднюю поверхность молочной железы в отношении складок в подмышечной области и наружную поверхность молочной железы (рис. 22).

б. Проверьте, нет ли складок в области инфрамаммарного угла (рис. 23).

в. Убедившись в отсутствии складок в области инфрамаммарного угла и в том, что он свободен и полностью располагается на детекторе, сместите молочную железу от грудной стенки и расположите ее на детекторе (рис. 24).

г. Перед приложением компрессии еще раз с помощью световой диафрагмы убедитесь, что поле исследования захватывает всю молочную железу, как показано на рис. 14.
i. Грудная мышца пересекает детектор, а компрессионная пластина располагается вблизи грудной клетки на уровне сразу ниже ключицы и направлена к инфрамаммарному углу
ii. Сосок визуализируется в профиль
iii. Инфрамаммарный угол хорошо виден Кожные складки отсутствуют.

Если добиться выполнения всех названных критериев не удается, см. таблицу 3.

5. Приложение компрессии:

а. Плечо расслаблено и лежит на детекторе. Удерживая молочную железу ладонью правой руки, заведенной на внутреннюю поверхность железы, аккуратно потяните ее в направлении соска. По мере приближения компрессионной пластины следите, чтобы она располагалась максимально близко к грудине с тем, чтобы медиальная и задняя поверхность молочной железы попали в поле исследования (рис. 25).

б. С помощью педали постепенно и медленно опустите компрессионную пластину, одновременно перемещая ладонь вперед в направлении соска, сохраняя положение молочной железы до тех пор, пока не будет достигнут нужный уровень компрессии. Левой кистью контролируйте живот и инфрамаммарный угол (рис. 26).

Помните:
• Ваша левая рука контролирует положение тела пациентки
• Ваша правая рука контролирует положение молочной железы
• Выполняйте снимок сразу после компрессии молочной железы
• Компрессия автоматически прекращается после выключения рентгеновской трубки

На маммограмме в МЛК проекции должны быть видны:
• Инфрамаммарная складка
• Сосок в профиль
• Сосок на уровне нижнего края грудной мышцы
• Грудная мышца, пересекающая поле исследования под соответствующим углом (обычно 20-35° от вертикали)

Окончательное положение молочной железы показано на рисунке 27, а полученная маммограмма — на рисунке 28.

6. Сложности достижения равномерной компрессии. Не так уж и редко встречаются ситуации, когда у начинающего маммографиста возникают сложности с компрессией молочной железы. Компрессионная пластина фиксирует подмышечную область, но не фиксирует молочную железу. Это является следствием «большой» подмышечной впадины и часто бывает у женщин крупного телосложения.

Чтобы устранить эту проблему, необходимо повторить позиционирование подмышечной впадины таким образом, чтобы локоть свободно свисал за плоскость детектора, а грудная мышца была параллельна ей. Если проблема сохраняется, необходимо опустить детектор и повторить укладку.

В некоторых случаях для визуализации всей ткани молочной железы могут понадобиться дополнительные проекции.

Компрессионные пластины современных аппаратов сконструированы таким образом, чтобы снизить вероятность неравномерной компрессии. Они могут быть изогнутыми, подвижными или иметь гибкое крепление, что создает дополнительные удобства как для маммографиста, так и для пациентки.

7. Индивидуальный подход. Для правильного позиционирования молочной железы при маммографии в МЛК проекции, необходимо принимать во внимание индивидуальные анатомические особенности женщины. Причины этого более подробно рассматриваются в отдельных статьях на сайте - просим Вас пользоваться формой поиска по сайту выше

Общее правило заключается в том, что если у женщины узкие плечи и маленькие молочные железы, и вы сталкиваетесь с трудностями точного позиционирования, следует выбирать более вертикальный угол наклона трубки — 50-55° от горизонтали.

Если у женщины широкие плечи, возможно следует использовать меньший угол наклона — 40° от горизонтали.

- Вернуться в оглавление раздела "Радиология"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 29.2.2024