Когнитивно-поведенческая терапия – это интегративное направление психотерапии, на современном этапе сочетающее в себе техники многих дисциплин, помимо когнитивной и поведенческой терапии: гештальт-терапии, психоанализа, интерперсональной психотерапии, краткосрочной терапии и др.

Причины болезни и когнитивно-поведенческий подход к лечению

Основная задача терапевта – изменить когнитивные (мысленные) и поведенческие паттерны клиента. Делается это с опорой на бихевиоральные и когнитивные теории научения.

Например, причину заболевания человека, который приходит на терапию, консультант видит либо в дефектном научении и воспитании (оперантное и имитационное научение), либо в наличии психотравмирующей ситуации в прошлом (классическое обуславливание). В случае если заболевание имеет эндогенную природу, например, какой-либо из видов психоза, больного направляют к другому специалисту, либо проводят терапию, направленную на формирование социально-адаптивных навыков.

Таким образом, человек может заболеть из-за того, что его неправильно воспитывали, и он просто научился вести себя неадаптивным образом, а может, в следствии краткосрочного сильного или ряда повторяющихся стрессов. В обоих случаях у больного закрепляются неадекватные способы поведения, которые подкрепляются дисфункциональными мыслями и убеждениями. Например, заикание (страх разговора) могло образоваться в результате сильной пугающей ситуации в детстве, когда больной будучи ребенком испугался высказать что-то, либо в результате искаженного способа развития речи (например, когда ребенок увидел заикающегося и стал повторять его манеру). В обоих случаях у взрослого заикающегося мы можем видеть определенные характерные мысли, убеждения, и дисфункциональные схемы. Так, он будет думать «Я не умею говорить», «Людям неприятно меня слушать», у него будут наблюдаться логофобия (страх речи) и соответствующие ей поведенческие паттерны (избегание общения, попытки скрыть речевые дефекты).

Описание модели проблемы клиента или формула АВС

На вышеописанных проявлениях (мыслях, убеждениях, схемах, поведении) когнитивно-поведенческий терапевт сосредотачивает свое внимание уже на первой встрече, описывая их в виде специальной схемы из нескольких элементов.

1. Возбудитель. Здесь терапевт узнает у клиента в каких ситуациях проявляется или обостряется его болезнь. Мысли, физические ощущения, эмоции, также могут выступать такими возбудителями помимо внешней ситуации.
2. Реакция. В этом разделе отмечаются мысли, чувства, поведение, физиологическое состояние клиента в качестве его реакции на ситуацию. Все эти элементы находятся во взаимосвязи и влияют друг на друга. Ранее, например, считалось, что есть четко определенная последовательность, при которой мысль вызывает чувства. Сейчас данный постулат находится под вопросом. Существуют ряд теорий, говорящих что первичны именно эмоции или что эмоциональные и когнитивные процессы обработки информации осуществляются параллельно.
3. Последствия. Здесь рассматривается влияние невротического паттерна на жизнь больного в целом. Чаще всего болезнь влияет на социальные взаимодействия клиента, его эффективность на работе и в других сферах.

В результате для заикающегося больного модель может выглядеть следующим образом. Ожидание предстоящей встречи (возбудитель) усиливает страх больного, его фиксацию на симптоме (эмоции), это усиливает его заикание (поведение), в конце концов он отказывается от социальных контактов (последствия). Для фобического, больного возьмем для примера боязнь лифтов, схема может выглядеть так: нахождение в лифте (возбудитель) вызывает у больного мысли о невозможности покинуть помещение (мысли), это заставляет его бояться (эмоции) и в конце концов приводит к панической атаке (поведение), в результате человек избегает лифтов, ему приходится всегда передвигаться по лестнице либо брать с собой в лифт сопровождающего (последствия).

Для каждого расстройства существуют свои типичные паттерны, которые однако видоизменяются от клиента к клиенту. Терапевт же всегда реализует индивидуальный подход, поддерживает атмосферу доверия, действует недирективно, с помощью специальных вопросов, раскрывая проблему клиента.

Модель проблемы клиента постоянно развивается и уточняется в процессе терапии. При описании проблемных паттернов, которые больной реализует в разных ситуациях, постепенно выделяются их общие черты, что позволяет обнаружить глубинные убеждения и дисфункциональные схемы клиента. Например, если больной считает, что он никчемен на работе, в семье, в общении, то можно предположить, что у него имеется глубинное убеждение «Я никчемен». Такие и подобные убеждения, как правило, формируются в детстве вследствиенедостаточного удовлетворения той или иной базовой потребности: в любви, в безопасности, в признании и др. Типы таких потребностей и убеждений выделил Дж. Янг в своей схема-терапии. Распознание глобальных убеждений помогает осуществлять работу и применять техники, также на более обобщённом уровне, например, не отыгрывать ролевую игру, где клиент пытается смоделировать отношения со своей женой, но реализовать ситуацию, в которой он пытается заслужить признание, опровергнуть свою никчемность.

Помимо этого, выделяются различные факторы, влияющие на развитие заболевание. Так, рассматриваются поддерживающие факторы (поддерживают течение текущего заболевания), модулирующие факторы (при действие этих факторов могут изменяться проявления болезни клиента, например, индивид может меньше боятся ехать на лифте с сопровождающим, чем без него), предрасполагающие факторы (определяют предрасположенность клиента к болезни и саму возможность работы с данным типом заболевания в психологическом ключе, например, заикание может быть невротическим или неврозоподобным, последний тип заикание вылечить психологическими методами вряд ли получиться), инициирующие факторы (факторы, которые предшествуют началу заболевания, например психологическая травма или накопившийся стресс).

Постановка цели и критерии эффективности процесса терапии

Вторым важным моментом в начале и течении терапии лечения фобий является постановка цели. В отличии от гуманистических и глубинных направлений, где цели терапии абстрактны и зачастую не связаны с самим симптомом, например, «Добиться личностного роста», «Повысить уровень осознания», «Помочь в самореализации», в когнитивно-поведенческой терапии цели максимально конкретны и напрямую связаны с симптомами, на которые жалуется индивид. Для фобического больного цель может звучать как «Понизить уровень тревоги на 10% в ситуации общения с начальником», для больного ожирением «Понизить уровень потребляемых калорий на 20%», при депрессии это может быть вовлечение в какую-то деятельность «Заниматься любимым делом в течении 2 часов в день» и т.д. Выделяются цели, связанные со всем процессом терапии, которые могут звучать более абстрактно. Отдельные задачи ставятся на каждой сессии. В зависимости от результатов клиента цели могут быть скорректированы. Помимо субъективного измерения достижения целей, типа ощущения уровня тревоги, могут быть использованы и более объективные методы оценки, например, различные опросники и шкалы.

Далее начинается сам процесс терапии, в котором можно выделить два важных аспекта: характеристики процесса терапии и применяемые техники.

Особенности терапевтического взаимодействия с клиентом в когнитивно-поведенческой терапии

Среди основных характеристик когнитивно-поведенческой терапии можно выделить следующие:

• Краткосрочная терапия. Терапия длится, как правило, несколько месяцев, в исключительных случаях дольше года. Количество сеансов варьируется от одного до 20, один сеанс длится от 45 до 90 мин., проводятся от одного до двух раз в неделю.
• Структурированность. Для более эффективного использования времени клиента, процесс терапии довольно жестко структурируется. На всю терапию и на каждую сессию отдельно составляется план работы, в результате которого должны быть достигнуты четко поставленные цели.
• Отношения сотрудничества. Основной терапевтический отношений является сотрудничество. Терапевт предоставляет всю необходимую информацию клиенту. Является чутким, понимающим, открытым (данная тенденция по сути пришла из гуманистической терапии). Изначально терапевт директивен и берет ответственность на себя, но в процессе терапии, он постепенно перекладывает ответственность на клиента.
• Научное обоснование. Терапия базируется на четких научных данных и всегда опирается на детальный анализ проблемы конкретного клиента.
• Решение актуальных проблем. Хотя знание обстоятельств, при которых возникла проблема, может сыграть свою роль в процессе терапии, основное внимание уделяется проблемам, которые присутствуют здесь и сейчас.
• Системный подход. Данный вид терапии предполагает устранение поддерживающих проблему факторов.
• Направленность на реальные изменения. Терапия предполагает изменения непосредственно в жизненных обстоятельствах, а не только в кабинете у психолога.
• Достижение независимости. Терапевт не выступает носителем тайных знаний, он обучает клиента в процессе терапии, таким образом, чтобы по ее окончанию клиент мог осуществлять работу самостоятельно.

Техники когнитивно-поведенческой терапии

Помимо рамок, в которых проводится терапия, важно отметить особенности применяемых техник, которые подбираются под конкретного клиента сразу после постановки целей терапии. Исходя из названия самого направления в ней применяются когнитивные (направленные на мышление) и поведенческие техники. Приоритет отдается поведенческим техникам, так как именно они помогают реализовать новое поведение в реальной ситуации.

Поведенческие техники базируются на основных теориях научения и включают в себя техники: систематической десенсибилизации (взаимное торможение двух противоположных эмоциональных состояний, например, когда мы просим больного фобией представлять пугающий стимул и при этом расслаблять свое тело), экспозиционной терапии (затухание эмоциональной реакции, например, когда больного агорафобией помещают в открытое пространство, где он испытывает страх, который в конце концов исчезает), репетиции или эксперимента (отработка навыка в безопасных условиях, когда например, больному социофобией предлагают повести себя уверенно или агрессивно в кабинете терапевта), моделирования (используются механизмы социального научения, когда например, терапевт произносит фразу и просит заикающегося больного ее повторить или когда демонстрирует уверенное поведение для социофоба), подкрепления (связь результата действия с наградой или наказанием, например, больного алкоголизмом можно попросить представить сюжет в котором выпитый алкоголь ведет к проблемам в семье и на работе, а затем к полной деградации, т.е. прием алкоголя ассоциируется с наказанием, что, однако используется реже, чем положительное подкрепление, например, когда больного хвалят за то что то успешно завершил задание).

Основной акцент делается на экспозиционную терапию, поскольку именно она позволяет изменить поведение в реальной ситуации и тем самым наиболее быстрым образом закрепить новый навык. Экспозиции планируются уже с первой сессии (т.е. определяется то, что больной может сделать уже сейчас по окончанию сессии). Экспозиции ранжируются по степени напряжённости ситуации. Например, и для социофоба, и для заикающегося (логофоба) это могут быть такие ситуации, по возрастанию напряжения: ответить на телефон; самому позвонить по телефону; подойти к незнакомому с вопросом; завести беседу с незнакомцем; пообщаться с группой незнакомых людей; выступить на конференции/провести презентацию и т.д. В процессе терапии клиент должен будет постепенно осваивать все более и более сложные ситуации, пока стресс в каждой из ситуаций не упадет до нужного уровня. В случае если у клиента пока еще не получается перейти на следующий этап работы, тяжесть задания снижается.

Когнитивная работа поддерживает процесс поведенческих изменений. Когнитивные техники можно разделить на ряд подвидов. В первой группе выделяются техники, направленные на оспаривание мыслей и убеждений клиента. В этом случае терапевт специальными методами пытается переубедить клиента: он разъясняет суть его проблемы с позиции науки и психологии, находит противоречия в его суждениях, предлагает более вероятные альтернативы понимания ситуации, приводит примеры и др. Неверные суждения терапевт находит помощью концепции когнитивных искажений. Дисфункциональные убеждения и мысли клиента всегда являются и неадекватными реальности (иначе следовало бы решать реальную проблему, а не работать с мыслями в кабинете терапевта). Индивид создает такие мысли и убеждения, искажая реальную картину, например, больной паранойяльной шизофренией может считать, что все вокруг за ним следят или готовят заговор, хотя это не так; больной депрессией думает, что никогда в жизни не испытывал и не испытает радости, хотя очевидно, что в его жизни были такие моменты; заикающийся считает, что его все вокруг презирают, и никто не будет с ним общаться; больной паническими атаками думает, что его симптомы – это признаки тяжелейшего заболевания сердца. Подобные суждения создаются из-за стандартных когнитивных ошибок («чтение мыслей» - безосновательное заключение о намерениях другого, «сверхобобщение» - чрезмерное обобщение выводы из одной ситуации на многие или жизнь в целом, «избирательное мышление» - отбор из всего потока только негативной информации, «катастрофизация» - необоснованный чрезмерно негативный прогноз событий, «черно-белое мышление» - мышление в рамках концепции все или ничего, «долженствование» - убеждение в своем долженствовании, обязанности, «эмоциональное мышление» - мышление на основе эмоций, а не фактов, «персонализация» - тенденция любое событие связывать с собой, «усиление или минимизация» - преувеличение или преуменьшение значений, выводов). Отмечая подобные ошибки в речи клиента, терапевт направляет свое воздействие на них с целью поменять его суждения.

Вторая группа техник, направлена на самостоятельную работу больного со своими когнициями. Обычно применяется, когда индивид уже понял концептуальную модель КПТ, а также поработал с мыслями в кабинете терапевта. Здесь используются различные дневники и бланки мыслей и действий, куда клиент записывает свои мысли и поведение в течении дня или в проблемной ситуации. В подобных бланках он может писать и адаптивный ответ на дисфункциональную мысль.

Третья группа – это имагинативные техники, т.е. техники, направленные на воображение. Они как правило, предваряют работу в реальной ситуации, поскольку позволяют реализовать ситуации с меньшей интенсивностью стресса. Как правило, сначала происходит отслеживания проблемного образа, поскольку больные часто не осознают, что они представляют себе что-то,что повышает их волнение. Например, больной тревожным расстройством, когда ему звонит супруга сразу думает, что у нее какие-то проблемы и представляет себе ситуации, которые с ней могли произойти, это мгновенно вызывает у него напряжение. После этого производятся различные манипуляции с образом: завершение образа, когда индивида просят «докрутить» образ до конца, чтобы он убедился в отсутствии катастрофических последствий («начальник кричит на меня, я испытываю страх, но затем иду обратно на рабочее место, и успокаиваюсь»); подмены и изменения образа (например, вместо образа заикания и волнения в ситуации общения, больному можно предложить представить успешное взаимодействие).

Эффективность когнитивно-поведенческой терапии

В соответствии с актуальными исследованиями эффективности психотерапевтического лечения, которые проводились Всемирной Организацией Здравоохранения, а также Министерством здравоохранения США КПТ показывает наибольшую эффективность в лечении душевных расстройств.

Персонас, Бернс и Перлофф (Persons, Burns и Perloff, 1988) обнаружили, эффективность когнитивной терапии вне зависимости от происхождения, образования и доходов пациента.

Д.Л. Чамблесс и М.М. Джиллис показали эффективность КПТ при лечении тревожных расстройств и социофобии, указав, что результаты сохраняются как минимум через 6 месяцев после окончания лечения.

Д.М. Кларк и А. Элерс продемонстрировали эффект когнитивной психотерапии при лечении панического расстройства.

Контролируемые исследования подтвердили эффективность КПТ в лечении генерализованного тревожного расстройства (Butler, Fennel, Robson, &Gelder, 1991), панического расстройства (Barlow, Craske, Gerney, &Klosko, 1989; Beck, Sokol, Clark, Berchick, &Wright, 1992; Clark, Salkovskis, Hackmann, Middleton, &Gelder, 1992), социофобии (Gelernterи др., 1991; Heimbergи др., 1990).

В контролируемых исследованиях подтверждается эффективность лечения депрессии легкой и средней тяжести с помощью КПТ. Среднее изменение психопатологии составляет 66% (Williams и др. 1997). В большинстве исследований изменение сохраняется в следующих 12 месяцев катамнеза. Многие исследования показывают, что при лечении депрессии средней и легкой тяжести КПТ оказывается более эффективной чем фармакотерапия.

При лечении биполярного аффективного расстройства, наблюдается снижение количество эпизодов мании и депрессии (Лама, 2000). В исследовании с 21 пациентом, было отмечено снижение количества рецидивов в последующие 18 месяцев после оказанного лечения (Скотт, 2001).

Исследования результатов лечения обсессивно-компульсивного расстройства под руководством Рахмана, Эммелькампа и Фоа показало высокую эффективность экспозиционной терапии в сочетании с запретом осуществления ритуальных действий. Успех лечения составляет около 75% для тех, кто полностью проходит курс терапии с сохранением улучшения в течении нескольких лет.

Несколько контролируемых исследований показывают снижение симптомов ПТСР при использовании экспозиции (Keane и др., 1989; Boudewyns и Hyer 1990; и др.) Эффект лечения поддерживался в период 6-месячного катамнеза (Foa и др. 1991).

Несколько контролируемыхисследований однозначно подчеркивают эффективность КПТ при лечении ипохондрии (Ford, 1983; Barsky и др. 1988, Fallon и др. 1993; и др.)

Ректор и Бек (2001) подвели итоги семи рандомизированных контролируемыхисследований, направленных на когнитивную терапию бреда и галлюцинаций при шизофрении. Согласно их выводам, когнитивная терапия существенно повлияла не только на продуктивную, но и на негативную симптоматику хронических больных.

Крейкхед и Аграч (1991), подвели итоги 10 исследований эффективности КПТ нервной булимии и указывают на снижение симптомов у 76% пациентов и ремиссию у 57%. Отмечены улучшения при лечении ожирения.

Когнитивно-поведенческая терапия активно используется и в соматической медицине, лечении зависимостей, лечении детских расстройств, где также показывает высокую эффективность.

На сегодняшний день когнитивно-поведенческая терапия признана наукой, как один из наиболее эффективных способов лечения душевных расстройств, который в ряде случаев может соперничать с фармакотерапией. Когнитивно-поведенческая терапия в большинстве исследований показывает большую эффективность по сравнению с другими популярными направлениями: психоанализом, клиент-центрированной терапией, гештальт-терапией и др. © Психолог, гипнотерапевт Геннадий Иванов #classicalhypnosis https://vk.com/classicalhypnosis

- Вернуться в оглавление раздела "Психология."