Травматический кардиопульмональный шок. Оценка кровообращения у пациента

Травматический кардиопульмональный шок. Оценка кровообращения у пациента

Оценка состояния кровообращения пациента включает исключение наружного кровотечения и оценку адекватности перфузии. Большинство опасных для жизни наружных кровотечений можно временно остановить прижатием. Если людские ресурсы ограничены, то на конечность может быть наложена давящая повязка с марлевыми салфетками и эластичный бандаж. Если только придавливание не позволяет остановить кровотечение из конечности, то сразу же проксимальнее места кровотечения должен быть наложен жгут, который следует затянуть до полной остановки кровотечения.

Нет опубликованных данных о каком-либо значительном уменьшении кровотечения при поднятии кровоточащей конечности, но такое действие может привести к переводу закрытого перелома в открытый. Эффективность приложения давления в «точках прижатия» в подмышечной области или в паху также не исследовалась в догоспитальных условиях, и требует больших физических усилий. В операционной артериальный жгут безопасно применяется в течение 120-150 минут. В качестве турникета может быть использована манжета от тонометра, галстук или шарф в виде закрутки («испанский ворот») или фабрично изготовленный жгут. Разработан образец протокола для наложения турникета.

FDA одобрены несколько гемостатических агентов. Исследования, проведенные военными, показали, что повязка с хитозаном и изделие Зеолайт (полученное из вулканической породы) являются наиболее эффективными, хотя последний агент дает термические повреждения в результате экзотермической реакции, которая происходит, когда материал вступает в контакт с водой.

Перфузия первично оценивается по изменению частоты и наполнения пульса; цвету, температуре и влажности кожи; однако увеличенное время заполнения капилляров может дополнительно свидетельствовать о том, что пациент в шоке. При первичном осмотре не следует измерять кровяное давление. Даже легкая тахикардия (частота сердечных сокращений > 100/мин.) может указывать на гиповолемию. Значительная тахикардия (> 120/мин.), слабый периферический пульс и тревога у взрослого свидетельствуют о потере 30-40% объема циркулирующей крови.

Травматический кардиопульмональный шок

Пациентам с травмой, обнаруженным в состоянии кардиопульмонального шока, требуется особое внимание. В отличие от кардиопульмонального шока, связанного с острым инфарктом миокарда, большинство случаев прекращения жизненных функций на момент прибытия ЭМП вызвано кровопотерей. Сердечно-легочная реанимация (СЛР), дефибрилляция, антиаритмические препараты и инфузия кристаллоидов не исправят эту ситуацию. Попытки реанимации обычно напрасны и создают для персонала ЭМП ненужный риск автомобильной аварии при экстренной транспортировке или контакте с кровью.
Национальная ассоциация врачей ЭМП и ACSCOT совместно разработали меморандум, который включает следующие рекомендации.

• У пострадавших с закрытой травмой можно воздержаться от попыток реанимации, если у пациента по прибытии ЭМП отсутствует пульс и дыхание.
• У пострадавших с проникающей травмой можно воздержаться от попыток реанимации, если нет признаков жизни (зрачковый рефлекс, спонтанные движения или упорядоченный сердечный ритм на электрокардиограмме с ЧСС более 40 в минуту).
• Попытки реанимации не показаны, когда пациент подвергся очевидно фатальному повреждению (такое как декапитация) или когда очевидны трупные пятна, трупное окоченение и разложение.

• Реанимацию пациента с травмой следует прекратить при очевидной для ЭМП остановке сердечной и дыхательной деятельности и неэффективных в течение 15 минут мероприятиях, включая сердечно-легочную реанимацию.
• Реанимацию пациента с травматическим кардиопульмо-нальным шоком следует проводить, когда для транспортировки в экстренное отделение или травматологический центр требуется более 15 минут.
• Жертвы утопления, удара молнией или гипотермии, либо те, у кого механизм повреждения не соответствует клинической ситуации (возможна нетравматическая причина), требуют специального обсуждения, прежде чем принять решение об отказе от реанимации или о ее прекращении.

Во время первичного обследования сотрудники экстренной медицинской помощи (ЭМП) оценивают неврологические функции путем подсчета показателя шкалы комы Глазго (ШКГ) и зрачковой реакции. Подсчет по ШКГ состоит из трех компонентов, включающих оценку глаз, вербальной и двигательной функций. Если для проведения оценки требуются болевые стимулы, то сотрудник ЭМП может либо нажать на ногтевое ложе, либо сжать подмышечные ткани. Если сознание пациента нарушено (ШКГ < 15), оценивается реакция зрачков пациента на свет. Каждый сопротивляющийся, агрессивный пациент должен расцениваться, как находящийся в гипоксии или имеющий травматическое повреждение мозга, если не доказаны другие причины. При ШКГ < 14 у пациентов с травмой внимания требует судорожная активность, моторный или сенсорный дефицит.

Последний этап первичного обследования включает быстрый осмотр тела пациента, для выявления любых потенциально опасных для жизни повреждений. В общем, это требует полного раздевания пациента, но состояние окружающей среды и присутствие очевидцев могут сделать это невозможным. Гипотермия, вследствие невозможности сохранить тепло тела, у пациента с травмой может способствовать серьезной коагулопатии.

Тяжелая, окрашенная в темный цвет, шерстяная одежда может впитать значительное количество крови. В некоторых случаях у пациента может отмечаться более одного механизма повреждения: например, закрытая травма от столкновения с автомобилем при попытке убежать от преступника, совершившего нападение с огнестрельным оружием. Повреждения невозможно лечить, пока они не будут обнаружены.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Оценка необходимости реанимационных мероприятий. Инфузионная терапия"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме":