Этап 1:

а) После инфильтрации мягких тканей раствором местного анестетика на 20 мм каудальней левой или правой околокопчиковой вырезки выполняют разрез кожи длиной 15-20 мм (рис. 3).

б) Подлежащие мягкие ткани, в т. ч. фасцию, тупо расслаивают пальцем.

в) В рану под соответствующим углом вводят направитель для спицы с троакаром (рис. 4 А) и медленно под флюороскопическим контролем в двух проекциях проводят вдоль передней поверхности крестца. Глубину погружения контролируют флюороскопически в боковой проекции (рис. 4 Б-Г):
• Кончик стилета постоянно должен контактировать с поверхностью крестца, а хирург должен чувствовать этот момент.

г) Пресакральная жировая клетчатка и расположенные далее кпереди внутренние органы тупо отслаиваются от поверхности крестца ритмическими немного раскачивающими движениями стилета под контролем флюороскопии в двух проекциях.

д) Направитель спицы устанавливают точно на переднюю поверхность на уровне сочленения S1-S2 позвонков.

е) После этого выбирается траектория для последующего формирования канала в крестце, который должен будет пройти через межпозвонковое пространство L5-S1 и тело L5 позвонка. Делают это также под флюороскопическим контролем в двух проекциях:
• Выбранная траектория будет окончательной траекторией введения резьбового кейджа AxiaLif.
• Траектория стилета должна проходить через средние и передние отделы межпозвонкового пространства L5-S1 и заканчиваться при этом в передней колонне тела L5.
• В прямой проекции траектория должна располагаться максимально близко к срединной линии, не отклоняясь слишком сильно от нее в ту и другую сторону.

ж) После выбора оптимальной траектории тупоконечный стилет напра-вителя меняется на острую направляющую спицу, которая вручную вводится в кость на уровне сочленения S1-S2 позвонков.

з) Нюансы 1 этапа:
• Тупая диссекция мягких тканей пресакрального пространства пальцем на начальных этапах доступа позволяет достаточно легко расслоить фасциальные слои и мобилизовать забрюш-инную клетчатку. Такой способ является более безопасным и менее травматичным, поэтому на начальных этапах доступа рекомендуется пользоваться именно им. С целью дальнейшей мобилизации тканей вплоть до сочленения S1-2 позвонков можно воспользоваться тупоконечным зондом.
• Для предотвращения смещения импланта и отклонения рабочих канюль от траектории безопасного костного коридора в толще крестца, а также с тем, чтобы убедиться в правильности выбранной траектории введения направляющей спицы или стержня Штейнманна, рабочий процесс необходимо достаточно часто контролировать флюороскопически в обеих проекциях.

Этап 2: Мобилизация оссифицированной задней продольной связки:

а) Направляющая спица с помощью молотка вводится в крестец. После того, как правильность выбранной траектории троакара подтверждается флюороскопически в обеих проекциях, тупоконечный троакар заменяется на острый стилет, который импактируется в толщу крестца (рис. 5).

б) После удаления направляющей спицы и рукоятки с помощью системы диляторов различного диаметра в мягких тканях пресакральной области и крестце формируется рабочий канал.

в) Первым по направляющей спице аккуратным поколачиванием молотком устанавливается дилятор с усеченным кончиком диаметром 6 мм, при этом срез на конце дилятора должен быть обращен вентрально— за счет него расположенные вентрально внутренние органы мобилизуются и оттесняются от траектории введения дилятора.

г) По достижении дилятором поверхности крестца его ротируют на 180° так, чтобы усеченный конец стал обращенным к поверхности крестца.

д) Далее дилятор погружают на несколько миллиметров в толщу крестца.

е) Затем 6-мм дилятор извлекается и заменяется на дилятор диаметром 8 мм, который вводят аналогичным образом.

ж) После извлечения 8-мм дилятора канал расширяют дилятором диаметром 10 мм (рис. 6).

з) Наконец, по 10-мм дилятору устанавливают тонкостенный полый направитель (рис. 7):
• Аккуратными ударами молотка направитель прочно фиксируют к поверхности крестца, правильность положения направителя подтверждают флюороскопически в двух проекциях.

и) Дилятор извлекают, оставляя на месте полый направитель, таким образом формируется безопасный, надежный транссакральный рабочий коридор, используемый на следующих этапах операции для доступа в межпозвонковое пространство, дискэктомии, подготовки канала для кейджа, дистракции позвоночно-двигательного сегмента и установки кейджа.

Этап 3:

а) Через подготовленный рабочий порт в крестце с помощью резьбового римера формируют костный канал диаметром 9 мм, продолжающийся до межпозвонкового пространства L5-S1. Путем аккуратного вращения римера перфорируют верхнюю замыкательную пластинку S1 позвонка и проходят толщу межпозвонкового диска до нижней замыкательной пластинки L5, последнюю на данном этапе операции оставляют интактной.

б) Ример извлекается. Костная стружка, оставшаяся в витках резьбы римера сохраняется и используется в последующем в качестве пластического материала.

Этап 4:

а) Специально для данной операции разработаны резекторы с режущей петлей и экстракторы диска. Они изготовлены из сплава с памятью формы Нитинола и используются для «объемной» дискэктомии (рис. 8 А-В):
- Режущие петли имеют определенный рабочий угол и длину рабочей части. С помощью них под контролем флюороскопа последовательно выполняется «ротационная» дискэктомия.

б) За счет легкого давления на режущую петлю и ротации ее в ту и другую сторону удаляется хрящевой покров замыкательных пластинок L5 и S1.

в) Фрагментированное вещество диска захватывается и удаляется с помощью экстрактора типа «кисточка» (рис. 8 Г).
- Таким образом, выполняется циркулярная резекция пульпозного ядра диска, фиброзное кольцо при этом остается интактным.

г) Нюансы 4 этапа:
• Для создания оптимальных условий для формирования костного блока межпозвонковое пространство и замыкательные пластинки должны быть обработаны самым тщательным образом. С этой целью можно воспользоваться линейкой резекторов, римеров и рашпилей из набора инструментов TranSI.

д) Возможные трудности 4 этапа:
• При введении резекторов и экстракторов. а также в ходе римирования канала и смены рабочих канюль рабочие порты должны постоянно сохранять прочный контакт с поверхностью крестца.
• При случайном смещении или дестабилизации рабочих портов относительно крестца их необходимо переустановить, повторив при этом все описанные ранее этапы операции. Не следует пытаться просто вновь фиксировать канюлю относительно поверхности крестца. В противном случае край канюли может увлечь за собой стенку кишечника, произойдет ее повреждение, которое останется попросту незамеченным.

Этап 5:

а) В межпозвонковое пространство вводится воронкообразная канюля, по которой пространство заполняют костно-пластическим материалом.

б) Оптимальным костно-пластическим материалом является сочетание аутокости, полученной в ходе подготовки костного канала, с аспиратом костного мозга из гребня подвздошной кости, смешанными с остеокондуктивным матриксом, деминерализованным костным матриксом или кальция трифосфатом.

в) В межпозвонковое пространство обычно вводится 10-15 мл такого костно-пластического материала (рис. 9).

Этап 6:

а) В рабочий канал вводится сверло диаметром 7,5 мм, которым формируют канал в теле L5.

б) Под контролем флюороскопии в двух проекциях сверло ротационными движениями погружают в толщу тела L5 до тех пор, пока его конец не будет находится на расстоянии 1 см от верхней замыкательной пластинки L5 (рис. 10).

в) После извлечения сверла в сформированный канал устанавливается направляющая спица.

г) С помощью зажима на выстоящем из направителя конце спицы отмечают необходимую длину Axial 3D винта.

д) Спица должна быть полностью погружена на всю глубину канала в L5, а метку зажимом делают сразу на выходе спицы из рабочей канюли.

е) Спица затем частично извлекается до тех пор, пока конец ее не окажется на уровне передней кортикальной пластинки крестца.

ж) На выходе из рабочей канюли на спицу накладывают второй зажим. Расстояние между зажимами будет соответствовать длине Axial 3D винта.

Этап 7:

а) Рабочая канюля извлекается и по спице устанавливается направитель большего диаметра, по которому будет установлен Axial 3D винт:
- Этот винт представляет собой цилиндрический стержень (кейдж), состоящий из двух резьбовых частей, отличающихся различным шагом резьбы.
- Верхняя часть кейджа, которая вводится в тело L5, имеет диаметр 11 мм и более широкий шаг резьбы, тогда как вторая, нижняя, часть кейджа отличается диаметром 14 мм и более узким шагом резьбы.
- Такая разница в диаметре и шаге резьбы позволяет добиваться при введении винта дистракции межпозвонкового пространства L5-S1.

б) Винт выбранной длины аккуратными вращательными движениями по спице вводится в сформированный для него канал (рис. 11 А).

в) Для введения винта используется Т-образная рукоятка. Различный шаг резьбы на верхней и нижней части винта приводит к дистракции межпозвонкового пространства L5-S1.

г) Направляющая спица удаляется и винт под контролем флюороскопии в двух проекциях погружается до тех пор, пока его верхний конец не достигнет верхней замыкательной пластинки L5 (рис. 11 Б).

д) Через центральный канал винта в межпозвонковое пространство можно дополнительно ввести аспират костного мозга из гребня подвздошной кости, костный морфогенетический протеин или другой костно-пластический материал.

е) Во избежание утечки костно-пластического материала через открытый канал винта его блокируют винтом-заглушкой.

ж) Нюансы 7 этапа:
• При введении винта важно не перерастягивать межпозвонковое пространство, в противном случае будут созданы условия для последующей миграции импланта.
• Исходя из тех же самых соображений важно, чтобы верхний конец винта находился не слишком близко от верхней замыкательной пластинки L5, поскольку некоторое «проседание» импланта в ходе формирования костного блока так или иначе будет иметь место.
• На рентгенограмме в боковой проекции верхний конец импланта должен располагаться примерно на уровне средне-педикулярной линии.
• Что касается крестцового сегмента винта, то 1-2 витка его резьбы должны выстоять за пределы передней кортикальной пластинки крестца, что обеспечит максимальную прочность фиксации импланта и позволит предотвратить его последующую миграцию.

Этап 8:

а) Рабочая канюля извлекается и рабочий канал промывают раствором антибиотика.

б) Кожный доступ ушивается.

Этап 9:

а) По завершении переднего этапа операции выполняют малоинвазивную заднюю транспедикулярную стабилизацию L5-S1 сегмента.

б) Для этого под контролем флюороскопии в прямой проекции с помощью иглы 11G маркируют точки ввода транспедикулярных винтов на уровне L5 и S1.

в) В соответствующих точках с обеих сторон рассекается кожа и фасция.

г) Через корни дуг в тела позвонков с обеих сторон под контролем флюороскопии в двух проекциях вводятся иглы Джамшиди.

д) Из игл извлекаются троакары и вводятся спицы Киршнера. Данная методика мало чем отличается от описанных в литературе методик чрескожной транспедикулярной стабилизации позвоночника.

е) По спицам в корнях дуг с помощью системы диляторов под флюороскопическим контролем формируются каналы и вводятся педикулярные винты подходящего диаметра и длины.

ж) С помощью малоинвазивного инструментария педикулярные винты попарно соединяются стержнями, фиксатор стабилизируется.

з) Фасцию ушивают викрилом №0, кожа ушивается внутрикожно викри-лом №3-0. Правильность положения металлоконструкций подтверждается при флюороскопии в двух проекциях (рис. 11 Б).

Дополнительные этапы операции:

а) При двухуровневых вмешательствах подготовка к операции ничем не отличается от описанной ранее.

б) Пациента укладывают на живот, также как и при одноуровневом вмешательстве, доступ выполняют аналогичным образом.

в) По описанной выше методике формируют рабочий канал, выполняют дискэктомию и костную пластику межпозвонкового пространства L5-S1. Перед введением импланта необходимо обработать межпозвонковое пространство L4—L5.

г) Для этого сверлом диаметром 9 мм перфорируют верхнею замыкательную пластинку L5 позвонка и проходят диск до нижней замыкательной пластинки L4.

д) Учитывая необходимость стабилизации одновременно двух уровней важным моментом становится выбор подходящей траектории введения винта.

е) Траектория должна быть такой, чтобы винт располагался в теле L4 на расстоянии по крайней мере одного своего диаметра позади передней покровной пластинки позвонка.

ж) После доступа в межпозвонковое пространство L4-L5 по описанной выше методике выполняется дискэктомия L4-L5.

з) Перед введением импланта необходимый размер его выбирают с помощью пробного шаблона, устанавливаемого под флюороскопическим контролем в сформированный в позвонках канал.

и) Выбирать имплант следует так, чтобы его секция В точно соответствовала по длине глубине канала в теле L4, а переходная зона между секциями А и В располагалась сразу выше верхней замыкательной пластинки L5.

к) В сформированный канал вводится двухуровневый ример диаметром 7,5 мм, которым формируют канал в крестце, телах L5 и L4 позвонков.

л) Точная глубина римирования тела L4 определяется с помощью шаблона, однако обычно верхушка римера располагается, далеко от верхней замыкательной пластинки L4. При извлечении римера его вращают против часовой стрелки, что позволяет предотвратить миграцию ранее введенного костно-пластического материала.

м) Выбирается имплант подходящего размера. Шаблон, используемый для определения длины канала на уровне L4-L5 позвонков, используется также и для определения длины крестового сегмента импланта. Она определяется степенью дистракции, которой мы хотим добиться, и особенностями анатомии крестца. Чаще всего достаточно импланта с длиной крестового сегмента 25 мм. Однако при необходимости более значительной дистракции можно использовать имплант с длиной крестцового сегмента 30 мм.

н) После определения длины обоих сегментов импланта через рабочую канюлю в сформированный в позвонках канал вводится двухуровневая направляющая спица. По этой спице устанавливается канюля с усеченным концом и ротируется так, чтобы срез канюли был обращен к поверхности крестца. По спице под контролем флюороскопии устанавливается имплант. При правильном введении боковые порты импланта должны располагаться на уровне межпозвонкового пространства L4-L5 и нижней замыкательной пластинки L5.

о) Следующим этапом вводится крестцовый сегмент импланта. Он должен соединиться с проксимальным сегментом, после чего за счет ротации его добиваются необходимой степени дистракции позвонков.

п) Дистракционный механизм импланта реализован за счет различного шага резьбы различных сегментов импланта и позволяет восстановить высоту межпозвонковых дисков и добиться непрямой декомпрессии межпозвонковых отверстий также за счет увеличения их высоты.

р) Нижнее отверстие импланта блокируют винтом-заглушкой, операционную рану ушивают обычным образом.

- Читать далее "Послеоперационный уход после малоинвазивного пресакрального забрюшинного доступа для стабилизации пояснично-крестцового сегмента"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.8.2020