Введение:

а) Спондилодез поясничного отдела позвоночника является довольно распространенным методом лечения, в т. ч. при клинически выраженной нестабильности травматического или ятрогенного генеза, стенозе позвоночника, спондилолистезе и сколиозе. Традиционно для вмешательств на пояснично-крестцовых сегментах позвоночника используют различные передние или задние доступы. Такие операции являются травматичными, требуют достаточно широкой мобилизации мышц, связок, костных элементов и нервных образований, фиброзного кольца межпозвонковых дисков, нередко они могут сопровождаться нарушением функции симпатического ствола, кишечника, при использовании передних доступов—риском повреждения крупных сосудов. Поэтому эти операции зачастую весьма болезненно переносятся пациентами. Не следует забывать, что традиционные передние доступы отличаются весьма значительным риском повреждения органов брюшной полости и забрюшинного пространства, мочеточников, симпатического сплетения и крупных сосудов брюшной полости. Внедрение в практику малоинвазивных методик хирургических вмешательств на позвоночнике позволило хирургам выполнять те же межтеловой спондилодез и стабилизацию позвоночника с меньшим дискомфортом для пациента, менее травматично, с меньшим объемом кровопотери. Кроме того, это позволило уменьшить сроки пребывания пациентов в стационаре и объем послеоперационного медикаментозного лечения.

б) Дегенеративное поражение межпозвонковых дисков поясничного отдела позвоночника нередко в значительной большей степени выражено на уровне нижних, пояснично-крестцовых, сегментов. Связано это прежде всего с тем, что в норме нагрузка на переднюю колонну позвоночного столба распределяется таким образом, что 80% ее приходится как раз на нижние поясничные сегменты. Поэтому так часто развивается нестабильность и выставляются показания к хирургической стабилизации L4-L5 и L5-S1 сегментов, для чего традиционно применяют открытые передние доступы. Учитывая известные риски этих передних вмешательств и благодаря развитию науки и технологии, в практику были внедрены малоинвазивные хирургические методики, которые позволили хирургам выполнять тот же передний или заднебоковой спондилодез пояснично-крестцовых сегментов менее инвазивно и при максимально бережном обращении с окружающими мягкими тканями. Относительно недавно был разработан и описанный ниже тканесберегающий малоинвазивный доступ к переднему отделу пояснично-крестцовых сегментов позвоночника.

в) Возможные трудности предоперационного ведения:
• При данной операции критически важным является правильный отбор пациентов, целью которого в т.ч, является исключение тех пациентов, анатомические особенности пояснично-крестцового отдела позвоночника которых не позволят безопасно выполнить доступ к этой зоне и/или установить кейдж. К таким особенностям относят:
- Избыточный изгиб крестца
- Невправимый спондилолистез любой степени
- Слишком плоский крестец и случаи воспалительных, спаечных или рубцовых изменений пресакральной забрюшинной жировой клетчатки
• Ранее перенесенные хирургические вмешательства, а также воспалительные процессы, следствием которых является рубцовое перерождение пресакральной клетчатки, что в свою очередь значительно усложняет работу в этой зоне и делает ее опасной. В результате такого рубцово-спаечного процесса прямая и толстая кишка, мочеточник и крупные сосуды могут оказаться спаянными с передней поверхностью крестца, а разделение спаек в этой зоне само по себе является достаточно сложным и рискованным.

г) Варианты лечения:
• Заднебоковой спондилодез
• Трансфораминальный поясничный межтеловой спондилодез
• Задний поясничный межтеловой спондилодез
• Передний поясничный межтеловой спондилодез.

Показания:
а) Дегенеративное поражение межпозвонковых дисков
б) Несращение после ранее перенесенного перелома позвонков
в) Постляминэктомическая нестабильность
г) Спондилолистез (1 и 2 степени)
д) Несостоятельность ранее выполненного спондилодеза

Противопоказания:
а) Спондилолистез (3 и 4 степени)
б) Инфекция параректальной клетчатки
в) Некоторые особенности телосложения пациента
г) Ранее перенесенные вмешательства на прямой кишке
д) Прямокишечные свищи
е) Рубцовый процесс пресакральной области

Клиническое обследование / лучевая диагностика:

а) Пресакральный передний забрюшинный доступ предполагает мобилизацию тканей между слоями фасции Вальдейера, позволяющую безопасно достигнуть сочленения S1-S2 позвонков.

б) Обязательным компонентом предоперационного планирования должна быть рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника с захватом L4 позвонка и верхушки крестца.

в) При сборе анамнеза необходимо обратить внимание на любые состояния, которые могут приводить к развитию рубцовых изменений пресакрального пространства, для исключения подобных состояний и изменений показано проведение магнитно-резонансной (МРТ) и/или компьютерной (КТ) томографии.

г) Необходимо прицельно выяснить у пациента, имели ли у него в анамнезе место такие состояния, как операции в области таза, травма таза, воспалительные заболевания тазовой области, инфекции перианаль-ной зоны или любые другие заболевания, которые могут приводить к развитию спаечного процесса пресакрального пространства, который в свою очередь может затрагивать пресакральную жировую клетчатку или фасцию Вальдейера. Оценить состояние пресакральной клетчатки и исключить наличие спаечного процесса позволяет КТ с контрастированием (длинные сагиттальные срезы) или МРТ таза.

д) Транссакральная межтеловая фиксация с использованием металлоконструкций требует наличия такого условия, как хорошее качество костной ткани, поэтому еще до операции необходимо исключить остеопению или остеопороз сегментов, на которых предполагается вмешательство. В настоящее время существуют методики оценки локальной плотности костной ткани, позволяющие судить о том, достаточно ли прочной будет фиксация конструкций в костной ткани и насколько высок риск их прорезывания и/или миграции вскоре после операции.

Хирургическая анатомия:

а) Нервные образования пресакральной области включают подчревные нервы, расположенные на 1 см кнаружи срединной линии на уровне мыса крестца, парасимпатические нервы, берущие начало от вентральных ветвей S3-S4 корешков у мужчин и S2-S3 корешков у женщин. На уровне S1-S2 подчревные нервы располагаются в нескольких сантиметрах от срединной линии, однако во время операции хирургу все равно необходимо соблюдать осторожность во избежание случайного повреждения этих образований.

б) К сосудам пресакральной области относят срединные крестцовые артерию и вены. Во время операции возможно кровотечение из поперечных крестцовых вен и срединной крестцовой артерии, однако на уровне S1-2 последняя обычно очень мала или отсутствует вовсе. Риск венозного кровотечения также невысок, поскольку особенностью данного доступа является тупое отделение мягких тканей от поверхности крестца тупоконечным дилятором.

в) Система AxiaLif (TranSI, Wilmington, N.C.) сочетает в себе преимущества малоинвазивных методик спинальной хирургии с новым типом используемого доступа. Троакар через разрез длиной 2 см в около-копчиковой области под контролем флюороскопа в двух проекциях проводится вдоль передней поверхности крестца в направлении центра межпозвонкового диска L5-S1. Такой малоинвазивный доступ к пояснично-крестцовому сегменту позволяет сохранить целостность мышц, связок, сосудов и фиброзного кольца межпозвонкового диска.

г) Таким образом, доступ к пояснично-крестцовому диску осуществляется через расположенные впереди крестца жировую клетчатку, минуя в отличие от передних и задних доступов брюшную полость и полость таза, крупные сосуды забрюшинной области, нервные образования, дугоотростчатые суставы, дужки позвонков и задний мышечно-связочный комплекс. Стабильность сегмента достигается сразу за счет дистракции межпозвонкового пространства. Связки и фиброзное кольцо остаются интактными и обеспечивают максимально возможный лигаментотаксис, способствуя тем самым достижению максимально возможной жесткости межтеловой фиксации до формирования прочного костного блока.

д) Немаловажным преимуществом данной методики является отсутствие необходимости в мобилизации сосудистых и нервных образований при установке импланта, поскольку размер последнего соответствует диаметру рабочего порта. Дистракция достигается поворотом дифференциальных винтов на концах кейджа, а достигнутую высоту межпозвонкового пространства сохраняют путем простого выбора импланта подходящего размера. При использовании данной методики в сочетании с чрескожной транспедикулярной стабилизацией дополнительные дистракция, компрессия или репозиция могут быть выполнены с помощью транспедикулярного фиксатора еще до установки межтелового кейджа. Подобно транссакральным трансплантатам из малоберцовой кости, используемым для стабилизации позвоночника при истмическом спондилолистезе тяжелой степени, аксиальные межтеловые кейджи, например, транссакральный кейдж AxiaLif, хорошо противостоят сдвигающим, сгибательным и разгибательным нагрузкам на уровне оперированного сегмента и в этом отношении обладают значительными преимуществами по сравнению с традиционными межтеловыми имплантами.

е) Околокопчиковый транссакральный доступ к межтеловому пространству L5-S1 позволяет хирургу выполнить практически тотальную дискэктомию, сохранив при этом целостность фиброзного кольца и окружающих связок, что вкупе с дистракцией значительно увеличивает жесткость позвоночно-двигательного сегмента. Кроме того, такой доступ позволяет не затрагивать окружающие позвонок мягкие ткани, сосуды и нервы, в результате чего в этой зоне не формируется рубцовый процесс, что само по себе хорошо хотя бы потому, что при необходимости ревизионного вмешательства или вмешательства на смежных сегментах существует возможность использования переднего доступа. Дальнейшее развитие технологии позволило хирургам выполнять спондилодез с использованием данной методики на уровнях L4-S1, показания и возможности ее применения продолжают расширяться.

Положение пациента:

а) Используется стандартная укладка для задних вмешательств на позвоночнике, оперирующий хирург становится справа или слева от пациента, ассистент—напротив хирурга, операционная сестра—рядом с хирургом. С-дугу устанавливают с противоположной от хирурга стороны (рис. 1 А и Б).

б) Операция выполняется под общей анестезией, пациента укладывают в положение на животе на рентгенопрозрачный операционный стол (рис. 1 В).

в) В прямую кишку можно установить баллонный катетер диаметром 20Fr (6,6 мм), баллон которого заполняют 10-12 мл воздуха, что обеспечит флюороскопическую визуализацию прямой кишки и позволит минимизировать риск ее повреждения.

г) Анальную зону закрывают окклюзионной повязкой, таким образом полностью отграничивая ее от расположенного несколько дорзально операционного поля. С-дуга должна располагаться непосредственно в области операционного поля и использоваться в режиме реального времени для контроля проводимых манипуляций в прямой и боковой проекции. Операционное поле обрабатывается и отграничивается стерильным бельем.

д) Технические нюансы:
• Для контроля функции нервных проводников во время декомпрессии, дистракции позвоночно-двигательного сегмента и введения винтов можно использовать интраоперационную электромиографию или мониторинг соматосенсорных вызванных потенциалов.

е) Возможные технические трудности:
• Кишечник пациента авторы рекомендуют готовить за 24 часа до операции: пустой кишечник позволяет снизить риск его повреждения и, кроме того, даже при случайной его перфорации последствия этого также будут минимизированы. Наряду с подготовкой кишечника назначаются пероральные антибиотики, активные в отношении анаэробной флоры (например, Флагил), грам-отрицательной флоры (Гентамицин) и стандартная антибиотикопрофилактика препаратами, активными в отношении грам-положительной флоры.
• При укладке пациента необходимо соответствующим образом установить С-дугу и убедиться в возможности получения качественных флюороскопических изображений, поскольку все этапы операции выполняются под флюороскопическим контролем без какой бы то ни было непосредственной визуализации. Голени и бедра необходимо развести и фиксировать в таком положении проложенными между ногами валиками—для доступа в пресакральное пространство угол введения инструментов таков, что они будут располагаться со стороны промежности.

ж) Оснащение:
• Для транссакрального спондилодеза с использованием приведенной методики необходимо следующее оснащение.
• Соответствующим образом отграниченная стерильным операционным бельем С-дуга для контроля каждого этапа операции.
• Система для транссакрального спондилодеза AxiaLif.
• Стандартный набор инструментов для малоинвазивных задних вмешательств на позвоночнике.
• На рисунке 2 показан набор инструментов AxiaLif: направляющая спица, система диляторов разного диаметра и т. д. (см. рис. 2 А).

Также для удаления диска используются инструмент с режущей петлей на конце (рис. 2 Г) и экстрактор фрагментов диска типа «кисточка» (рис. 2 В). На рисунке 2-Б показан собственно резьбовой кейдж AxiaLif (3D-Axial Rod).

- Читать далее "Техника малоинвазивного пресакрального забрюшинного доступа для стабилизации пояснично-крестцового сегмента"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 20.8.2020