Пластика брюшной стенки после травмы. Техника
Успехи применения стратегии «контроля повреждений» в хирургии абдоминальной травмы привели к росту числа осложненных ранений брюшной полости, требующих для закрытия ран использования методик пластической хирургии. Целями реконструкции брюшной стенки является защита органов брюшной полости, лечение и профилактика грыж и восстановление приемлемой формы тела пациента.
Оценивая состояние раны брюшной стенки, важно обратить внимание на наличие патологического процесса в брюшной полости, стабильность раны, характер дефекта — полнослойный или частичный, локализацию — нижний отдел, верхний отдел или вся брюшная стенка, наличие желудочно-кишечных свищей. В острый период травмы первичное закрытие раны часто оказывается невозможным ввиду массивной инфузионной терапии и отека кишечника, значительного загрязнения кишечным или каловым содержимым, вторичного инфицирования и наличия дефекта мягких тканей. Также важно понимать, что раны брюшной стенки нельзя ушивать в условиях избыточного натяжения тканей ввиду риска развития абдоминального компартмент-синдрома. Последний, в свою очередь, может стать причиной нарушения функции сердечно-легочной системы и почек, а также снижения кровотока в тканях самой брюшной стенки с вытекающими отсюда проблемами с заживлением раны.
Если первичное закрытие раны невозможно, рана временно закрывается широким ирригационным пакетом, а в последнее время для этого применяется вакуумная система (VAC). Использование VAC предпочтительней, поскольку она позволяет избежать обездвиживания пациента до момента спадания отека кишечника и купирования воспаления.
При ряде сложных ран брюшной стенки без осложнений можно ушить апоневроз в течение ближайших 24-72 часов.
Пациентам с более серьезными повреждениями выполняется хирургическая обработка, этапные перевязки или применяется VAC, пока не появится возможность закрытия открытой брюшной полости для уменьшения потерь жидкости и белка. Вариантом временного закрытия раны является применение политетрафторэтиленовой пленки в течение 7-10 дней, после чего она удаляется и рана закрывается расщепленным кожным лоскутом (STSG — split thickness skin graft).58 Помещение STSG непосредственно на поверхность внутренних органов в последнее время утратило популярность, поскольку такой лоскут не способен обеспечить защиту внутренних органов, способствует возникновению спаек и характеризуется более высоким уровнем формирования кишечных свищей.
Еще одним способом временного закрытия раны является использование абсорбируемой сетки до формирования грануляций с отсроченной пластикой STSG. Однако в условиях желудочно-кишечного свища возможности всех описанных методов достаточно ограничены. У пациентов, которым выполнена декомпрессивная лапаротомия по поводу абдоминального компартмент-синдрома, наилучшим способом закрытия раны является этапное восстановление брюшной стенки (то есть временное закрытие абсорбируемой сеткой, после чего — STSG, а затем — окончательное закрытие разделенными компонентами брюшной стенки в отсроченном порядке).
При окончательном закрытии раны брюшной стенки необходимо обратить внимание на два момента — это восстановление целостности брюшной стенки, необходимое для защиты внутренних органов и предотвращения грыжеобразования, и покрытие брюшной стенки мягкими тканями.
Если в остром периоде выполнено временное закрытие раны, окончательное закрытие проводится через 6-8 месяцев, причем оно технически проще в случаях, когда кожный лоскут и лежащие под ним петли кишечника в ходе исследования выявляют в той или иной степени независимую подвижность друг относительно друга.
Кожный трансплантат обычно иссекается, а брюшная стенка реконструируется с раздельным восстановлением апоневроза и мягких тканей. Края дефекта белой линии живота при небольших размерах дефекта ушиваются первично, при более крупных дефектах выполняется раздельная мобилизация компонентов брюшной стенки.
Синтетические сетки в настоящее время с целью реконструкции используются все реже и только в тех случаях, когда размеры дефекта превышают 20 см, имеется значительный дефицит тканей брюшной стенки (вследствие инфекции или взрывных повреждений).
Восстановление мягкотканного покрова выполняется с использованием местных мышечно-фасциальных или мышечно-кожных лоскутов, свободных лоскутов, экспансивной пластики и пластики с использованием большого сальника. Некоторые лоскуты содержат фасциальный компонент и могут применяться как для восстановления поддерживающей функции брюшной стенки, так и для восстановления мягкотканного покрова (например, лоскут из мышцы, напрягающей широкую фасцию бедра).
Наиболее часто применяются такие мышечные лоскуты, как прямая мышца бедра (в надлонной области) и мышца, напрягающая широкую фасцию, оба эти лоскута имеют достаточно надежное кровоснабжение из наружной огибающей артерии бедра. Значительную роль в реконструкции брюшной стенки имеют прямая мышца живота и большой сальник, поскольку они имеют двойное кровоснабжение и довольно большую амплитуду ротации.
Сальник кроме того используется при реконструкциях с применением синтетических сеток для отделения их от внутренних органов и тем самым предотвращения формирования спаек. Местные кожно-фасциальные лоскуты также могут образовывать тонкое и эластичное покрытие, к таким лоскутам относятся торако-эпигастральный лоскут, кровоснабжаемый ветвями верхней надчревной артерии и используемый для реконструкции грудной стенки и верхней части брюшной стенки, и паховый лоскут, кровоснабжаемый поверхностными огибающими подвздошными сосудами и используемый для закрытия дефектов, расположенных ниже пупка. Лоскуты из нежной и портняжной мышц широко применяются для закрытия дефектов при реконструкции крупных сосудов и восстановлении инфицированного периферического сосудистого протеза в области паха и бедра.
Вспомогательными вариантами пластики местными тканями являются разделение компонентов брюшной стенки, релиз фасциальных футляров и экспансивная пластика. Разделение компонентов брюшной стенки заключается в релизе фасции наружной косой мышцы на 1-2 см кнаружи от полулунной линии и отделение ее далее кзади.
Повышению жизнеспособности кожных лоскутов способствует сохранение перфорантных сосудов в околопупочной области. Дополнительную мобилизацию дает релиз заднемедиального листка фасции прямой мышцы живота от подлежащих тканей. После этого прямая мышца вместе с прикрепляющимися снаружи к ее футляру внутренней косой и поперечной мышцами смещаются медиально, тогда как наружная косая мышца остается на своем месте.
Такое разделение мышц брюшной стенки только с одной стороны позволяет смещать ее в области эпигастрия до 3-5 см, в околопупочной области — до 7-10 см, в надлон-ной области — до 1-3 см. Еще одним методом, позволяющим уменьшить натяжение тканей при закрытии раны брюшной стенки, является релиз фасциальных футляров. Он заключается в нанесении парасагиттальных послабляющих разрезов в области наружной косой и поперечной мышц живота.
Экспансивная пластика применяется для местного увеличения объема кожных и фасциальных лоскутов с целью постепенного закрытия дефекта. Для более обширных и сложных дефектов зачастую необходимы использование методик разделения компонентов брюшной стенки, установка сеток, применение ротационных мышечных и свободных лоскутов.
- Читать далее "Пластика грудной стенки после травмы. Техника"
Оглавление темы "Реабилитация после травм":- Пластика брюшной стенки после травмы. Техника
- Пластика грудной стенки после травмы. Техника
- Современное лечение ран. Рекомендации
- Реабилитация после травмы. История
- Врачи реабилитационной бригады. Задачи
- Реабилитация после травмы головного мозга. Принципы
- Реабилитация после травмы спинного мозга. Принципы
- Реабилитация после скелетной травмы. Принципы
- Реабилитация детей после травмы. Принципы
- Реабилитация после ампутации. Лечение боли