Особые трудности представляет лечение больных с развивающейся раневой, особенно синегнойной, инфекцией при внутрисуставных и метаэпифизарных переломах. При этих повреждениях инфекция, возникшая в зоне перелома, как правило, распространяется на сустав и, следовательно, речь уже идет о лечении не только инфицированного перелома, но и гнойного артрита.

Этой категории больных в большей степени, чем больным, перенесшим переломы диафизов, показаны внутриартериальная антибиотикотерапия и другая антимикробная химиотерапия как наиболее эффективные, а также общая и местная иммунотерапия (внутривенные вливания гипериммунной плазмы, внутримышечное введение иммуноглобулина, местное и внутрикостное введение у-глобулина), ферментная терапия и др. Должна быть также обеспечена полноценная иммобилизация. Если такая консервативная терапия окажется неэффективной и разовьется нагноительный процесс, необходимо своевременно решать вопрос о вторичном (отсроченном) оперативном вмешательстве. Обычно направленность течения заболевания четко вырисовывается уже в первые 2—4 нед.

Больной Ш., 31 года, 30/I 2009 г., находясь в командировке в Анголе, в результате автоаварии получил тяжелую сочетанную травму — ушиб мозга, открытый многоосколь-чатый перелом мыщелков правого бедра и раздробленный перелом правого надколенника, закрытый перелом диафиза правой бедренной кости на границе верхней и нижней трети, открытый перелом внутреннего мыщелка левой бедренной кости и открытый перелом левого надколенника, закрытый перелом диафиза левой бедренной кости, закрытый перелом лодыжек левой голени, закрытый перелом левой локтевой кости, ушиб грудной клетки. Больной был доставлен в госпитальг.

Луанды, где произведены первичная хирургическая обработка ран, остеосинтез левого надколенника и мыщелков правой бедренной кости металлическими винтами. Были репонированы отломки локтевой кости и лодыжек, наложено скелетное вытяжение за большеберцовые кости. В послеоперационном периоде перенес малярию. 9/II 2009 г. выявился нагноительный процесс в области правого коленного сустава (на стороне, где производили остеосинтез мыщелков). Когда состояние больного улучшилось, скелетное вытяжение было снято, наложена тазобедренная (кокситная) гипсовая повязка с иммобилизацией обеих нижних конечностей, и он был переправлен в Советский Союз.

При поступлении в ЦИТО общее состояние больного удовлетворительное. Гипсовая повязка снята. Слева в области коленного сустава — формирующийся послеоперационный рубец. На рентгенограммах определяется удовлетворительное стояние отломков левой бедренной кости, внутреннего мыщелка и фрагментов надколенника, а также локтевой кости. Справа перелом диафиза бедренной кости со смещением; в области коленного сустава имеется обширная гноящаяся рана с некротическим налетом, на дне которой видны металлические фиксаторы мыщелков бедра. Гной зеленоватого оттенка. В посеве получен рост синегнойной палочки.

28/II 2009 г. была произведена резекция мыщелков правой берцовой кости, которые были удалены вместе с металлическими фиксаторами. Рану подвергли действию ультразвука, промыли антисептиками, вакуумировали и ушили наглухо. Из отдельных проколов в нее ввели и вывели дренажную трубку и в послеоперационном периоде осуществляли приточно-отсасываюшее дренирование. Катетеризировали бедренную артерию справа и проводили интенсивную внутриартериальную антибиотике- и химиотерапию гентамицином, растворами аммаргена, диоксидином. Рана, однако, нагноилась, края ее разошлись.

27/VI больной повторно оперирован — произведена секвестрнекрэктомия нижнего конца диафиза бедренной кости, которую также закончили дренированием и ушиванием раны наглухо. Однако рана вновь нагноилась, и встал вопрос об удалении сегмента диафиза бедренной кости, сверху ограниченного линией перелома. В такой ситуации образовался бы большой дефект (около 2/3 длины) диафиза бедренной кости, заполнить который в последующем любым из известных способов пластики представляло бы очень трудную, почти невыполнимую, задачу. Учитывая, что нагноительный процесс ограничивался дистальным отделом названного фрагмента бедренной кости и все же носил ограниченный характер, а общее состояние больного оставалось удовлетворительным, 1/VIII 2009 г. сделана еще одна попытка сохранить диафиз кости: произвели экономную резекцию дистального конца бедренной кости и рану тампонировали по Микуличу.

Последующее местное лечение проводили мазевыми повязками с введением фермента КФ. Рана постепенно в течение 1,5 мес выполнилась грануляциями и эпителизировалась по краям. К этому времени переломы мыщелка левой бедренной кости и надколенника, а также мыщелков голени срослись. Начата лечебная гимнастика, направленная на восстановление подвижности в левом коленном и голеностопном суставах. Справа наложена тазобедренная (кокситная) гипсовая повязка. Больной начал ходить при помощи костылей и был выписан домой.

Через 7 мес после последней операции больной повторно госпитализирован. Левая нога опорна. Движения в левом коленном суставе восстановились — сгибание до 165°. Справа — ложный сустав бедренной кости на уровне переломов диафиза и коленного сустава. Свищей нет. Больному наложен аппарат Волкова — Оганесяна, фрагмент диафиза бедренной кости низведен в аппарате, сопоставлен с проксимальным фрагментом бедренной кости и одновременно создана компрессия между фрагментом бедренной и большеберцовой костей. Лечение больного в аппарате Волкова—Оганесяна продолжается; имеются признаки консолидации фрагмента бедренной кости как с проксимальным отделом бедра, так и с большеберцовой костью. После сращения бедренной кости правая нога станет опорной.

У подобных больных операция должна носить радикальный характер. Погружной остеосинтез противопоказан. Не связанные с надкостницей и мягкими тканями осколки должны быть удалены. Не удается также сохранить отломанные мыщелки, которые у большинства больных приходится удалять или даже производить резекцию суставных концов. Эти резекции атипичны и зависят от вида перелома.

Учитывая современные возможности восполнения значительных дефектов костей при помощи компрессионно-дистракционных аппаратов или путем костной пластики, можно предпринимать по показаниям обширные резекции и этим заканчивать первый этап лечения, что дает возможность резко сузить показания к ампутации. При этих операциях рану также подвергают санации физическими факторами воздействия (промывание, ультразвук, вакуумирование), в нее вводят ферменты, осуществляют полноценное дренирование с введением приточных и отсасывающих дренажей, после чего ушивают наглухо. В дальнейшем применяют восстановительные оперативные вмешательства. У отдельных больных, у которых предполагается отсроченная костная ауто- или аллопластика, рану ведут открыто по Микуличу, а через 10—15 дней, когда она выполняется чистыми сочными грануляциями, производят пересадку костного трансплантата и рану ушивают наглухо.

- Читать далее "Течение и лечение гнойных осложнений остеосинтеза переломов костей"

1. Течение и лечение гнойного раневого процесса при травме
2. Пример лечения гнойных осложнений ран в травматологии
3. Лечение ранений с обнаженной костью - принципы
4. Отсроченная и вторичная хирургическая обработка костной раны - принципы
5. Лечение ранений при внутрисуставных и метаэпифизарных переломах
6. Течение и лечение гнойных осложнений остеосинтеза переломов костей
7. Пример лечения гнойных осложнений остеосинтеза переломов костей
8. Тактика лечения остеомиелита после остеосинтеза
9. Тактика лечения свища после остеосинтеза перелома
10. Лечение гнойных осложнений в области спиц компрессионно-дистракционных аппаратов Илизарова