Пример лечения гнойных осложнений ран в травматологии

Пример лечения гнойных осложнений ран в травматологии

Рассмотрим наиболее типичные клинические ситуации.
Первичная хирургическая обработка при открытых диафизарных переломах выполнена вовремя и в достаточном объеме, рана ушита наглухо, стояние фрагментов кости удовлетворительное, иммобилизация осуществляется скелетным натяжением или гипсовой повязкой либо наложен дистракционно-компрессионный аппарат, но процесс осложнился нагноением гематомы. Все лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию последней. В большинстве случаев в остром периоде нет оснований изменять ранее принятый способ лечения перелома — снимать вытяжение или менять гипсовую повязку на компрессионный аппарат либо наоборот. Важнейшим мероприятием у этих больных должно быть сохранение полноценной иммобилизации.

Санация нагноившейся гематомы может быть достигнута прежде всего ее опорожнением и систематическим местным применением протеолитических ферментов, общей и местной антибиотикотерапией. У большинства больных удается ликвидировать такой сравнительно спокойный нагноительный процесс и предупредить развитие остеомиелита. Но если даже полностью ликвидировать нагноение не удалось и у больного формируется свищ, то активность воспалительного процесса и патогенность флоры почти всегда резко снижаются. При этом нет показаний к более активной хирургической тактике. Прибегать к вторичной или отсроченной хирургической обработке раны, которая нанесет больному дополнительную травму и может обострить течение гнойного раневого процесса, в таких ситуациях нет оснований.

Даже при угрозе возникновения ограниченного остеомиелитического процесса основной задачей следует считать сращение перелома, для которого ограниченный, клинически неактивно текущий нагноительный процесс не является существенным препятствием. Ликвидацию этого процесса, в том числе и остеомиелита, следует отложить до наступления консолидации фрагментов. Несвоевременно произведенная операция у этой категории больных может привести к обострению нагноительного процесса, замедленному срастанию перелома или даже образованию ложного сустава. Лечение же остеомиелита у больного с несросшимся переломом или ложным суставом — задача несравненно более сложная, чем лечение остеомиелита после консолидации отломков. К такой сдержанной хирургической тактике приходится вынужденно прибегать и у некоторых тяжелых больных с политравмой и множественной травмой опорно-двигательного аппарата.

У больного К., 28 лет, при падении с высоты 3-го этажа произошел открытый многооскольчатый перелом верхней трети левой бедренной кости, закрытый многоос-кольчатый перелом правого надколенника (рис. 40). На правую ногу была наложена гипсовая лонгета, а обширная рана мягких тканей по наружной поверхности левого бедра была экономно иссечена и ушита в одной из московских больниц, куда был доставлен больной. Наложено также скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости.

В послеоперационном периоде проводилась антибиотикотерапия, но больной лихорадил (температура поднялась до 38—38,5°С). Через 2 нед края ушитой раны разошлись и выделилась значительная гематома с гноем. Больной был переведен в ЦИТО.

При поступлении общее состояние удовлетворительное, температура 37,5°С, пульс 86 в минуту. Левая нижняя конечность находится на скелетном вытяжении. На передней наружной поверхности верхней трети бедра имеется свищ с обильным гнойным отделяемым. Неврологических расстройств нет. Посев из раны дал рост протея и стафилококка. Ассоциация чувствительна к гентамицину. На рентгено- и фистулограмме выявляется многооскольчатый перелом верхней трети бедренной кости со значительным смещением отломков и с большой полостью вокруг них. Рентгенологических признаков консолидации перелома нет. На рентгенограмме правого надколенника — многооскольчатый перелом надколенника.

При клиническом разборе больного решался вопрос о показаниях к оперативному лечению перелома бедренной кости — вторичной хирургической обработке. Если бы больному была проведена такая операция, то, вероятно, потребовалось бы удалить крупные осколки кости, что привело бы к значительному ее дефекту. Наложение дистракционно-компрессионного аппарата было бы связано со значительными трудностями, а длительное его удержание на бедре, особенно при обильном гноетечении из раны, обычно чревато опасностью развития инфекции вокруг спиц. Учитывая сравнительно спокойное течение нагноительного процесса в ране, удовлетворительное — в смысле правильности оси конечности — стояние отломков, а также то, что оперативное вмешательство явилось бы дополнительной травмой, которая могла обострить течение нагноительного процесса, решено было продолжать консервативное лечение до консолидации отломков.

В свищ вводили протеолитические ферменты и антисептические растворы. Общее лечение заключалось в активной иммунизации больного стафилококковым анатоксином, антибиотикотерапии, введении анаболических гормонов и кальцитонина по 1—2 единице внутримышечно в течение 2 нед, витаминов и проведении пирогеналотерапии. Скелетное вытяжение продолжалось около 2 мес. Активность нагноительного процесса заметно уменьшилась, хотя свищ продолжал функционировать. Появились клинические и рентгенологические признаки консолидации перелома. Больному была наложена тазобедренная (кокситная) гипсовая повязка на 5 мес. Перелом сросся. Через 7,5 мес после травмы произведена секвестрнекрэктомия. Удалено два крупных секвестра. Рана ушита наглухо, но в течение 2 нед проводили приточно-отсасывающее дренирование. Рана зажила первичным натяжением.

Лечение перелома правого надколенника осуществляли в гипсовой лонгете в течение 6 нед, а затем проводили лечебную гимнастику, массаж. Движения в правом коленном суставе восстановились с амплитудой 80°, а левой — 100°.

Таким образом, для сращения сложного многооскольчатого открытого перелома верхней трети бедра и ликвидации посттравматического остеомиелитического процесса при такой тактике потребовалось всего 9 мес.

При открытых переломах костей голени первично или в результате некроза краев кожной раны нередко целые участки кости оказываются лишенными надкостницы, и они предлежат в рану. Подобное осложнение не обязательно влечет за собой некроз кости и остеомиелит. Такая кость, лишенная кровоснабжения за счет сосудов надкостницы, может сохранить его за счет собственных питающих кость артерий. У этих больных местное лечение ран должно быть направлено на то, чтобы стимулировать образование грануляций, чему способствует временное закрытие раны формалинизированной аллокожей:

Способ технически прост. Он заключается в покрытии всей раневой поверхности, в том числе и кости, оголенной от надкостницы, консервированными в формалин-глицериновой жидкости кусочками аллокожи. Своими краями консервированная кожа может переходить и на здоровую кожу, которая при этом не мацерируется. Под этой аллокожей образуются яркие, сочные грануляции, к которым трансплантат, как правило, плотно прилипает и может держаться много дней, иногда неделями. Если на каком-то участке этот кожный трансплантат при смене повязки отстанет, его отсекают ножницами и удаляют, а на это место укладывают новый трансплантат.

- Читать далее "Лечение ранений с обнаженной костью - принципы"

Оглавление темы "Гнойные осложнения в травматологии":