Блестящие исходы дает внеочаговый чрескостный остеосинтез на сегментах конечностей, не имеющих больших мышечных массивов, особенно на голени. Использование его при переломах бедренной кости, особенно в верхней трети и у тучных людей, связано с резко увеличивающейся опасностью нагноения в тканях вокруг спиц и возникновением спицевых остеомиелитов. Если же спицы аппарата должны быть проведены через заведомо инфицированные участки кости или через активно гноящиеся мягкие ткани, то это неизбежно приводит к резкому обострению уже существующего в кости воспалительного процесса или его распространению на кость из мягких тканей.

Это обычно вынуждает к снятию аппарата и переходу к другому методу лечения — как правило, к иммобилизации гипсовой повязкой. Такие смены методов лечения обычно происходят в условиях усугубления гнойного процесса и отягощения состояния больного. Все это указывает на преимущества способов лечения гнойных процессов у этой категории больных, при которых удается сохранить погружной металлический фиксатор до полной консолидации перелома.

Иллюстрацией тяжелых последствий торопливой и непродуманной смены методов лечения служит следующее наблюдение, которое также является примером задержанного нагноения (нагноение в средние сроки).

Больному С., 24 лет, в травматологическом отделении одной из московских больниц был произведен интрамедуллярный остеосинтез по поводу закрытого перелома правой бедренной кости в средней трети. Через 12 дней после операции швы сняты, констатировано первичное заживление раны, и больной выписан для амбулаторного лечения. Вскоре после выписки появились выделения из раны. Около месяца лечился амбулаторно, а затем в связи с обострением процесса повторно был госпитализирован в то же отделение.

В связи с развившимся нагноительным процессом (рост в посеве отделяемого из раны золотистого гемолитического стафилококка) больной повторно оперирован: удален интрамедуллярный штифт и наложена тазобедренная (кокситная) гипсовая повязка, еще через месяц гипсовая повязка снята и наложен аппарат Илизарова из 4 колец. Уже спустя 2 нед после наложения данного аппарата начали гноиться ткани вокруг каждого из проколов спиц. Общее состояние больного ухудшилось и он был переведен в ЦИТО в отделение раневой инфекции.

При поступлении в ЦИТО общее состояние больного тяжелое. Аппетит резко снижен, не спит из-за болей, покровы и слизистые бледны. Пульс 128 в минуту. Температура 39°С. По наружнопередней поверхности средней и верхней трети бедра — рана больших размеров с грязно-серым некротическим налетом. Несколько меньшего размера (9x5 см), но с таким же налетом — рана в области ягодицы, где производили разрез для извлечения гвоздя.

Из обеих ран — обильное гнойное отделяемое с зеленоватым оттенком и неприятным запахом. Конечность фиксирована аппаратом Илизарова. Верхние кольца аппарата интимно предлежат к коже, а доступ к спицам резко затруднен. Из каждой кожной ранки (их 8), через которые проходят спицы, при надавливании на кожу изнутри выделяется гной. Признаков воспалительной реакции со стороны окружающей ранки кожи нет.
Посевы гноя дают рост ассоциации микробов из стафилококка, синегнойной палочки и клебсиеллы.

Начата активная трансфузионная терапия, проведены повторные переливания крови и кровезаменителей, белковых препаратов, низкомолекулярных декстранов. Компрессионно-дистракционный аппарат сняли и наложили мостовидную тазобедренную (кокситную) гипсовую повязку. Раны при перевязках тщательно промывали перекисью водорода и другими антисептическими растворами и вводили в них протеолитический фермент.

Последний вводили шприцем также в каждую ранку в местах проведения спиц, из которых продолжалось обильное гноетечение. При введении раствора в одну из них он обычно вытекал через несколько других, а также через основную рану на бедре. Проводили общую антибиотикотерапию — внутримышечно вводили гентамицин по 80 мг 2 раза в день, карбенициллин по 500 мг 3 раза в день.

Через 3 нед после поступления больного, когда общее состояние его улучшилось, основные показатели гомеостаза нормализовались, а раны стали очищаться от некротических налетов, предпринято первое оперативное вмешательство. Операция заключалась в радикальной хирургической обработке костного очага с удалением нескольких мелких секвестров и широкой резекции стенок костной полости (секвестрнекрэктомия), рассечении нескольких гнойных карманов в мягких тканях и тщательном удалении из них патологических грануляций. Во время операции было установлено, что идет процесс консолидации перелома с образованием костной перемычки между внутреннезадними стенками костных фрагментов.

После окончания хирургических, манипуляций рана имела вид корытообразного углубления с костным дном. После промывания, обработки ультразвуком и заполнения препаратом КФ рана дренирована двумя парами дренажных трубок и послойно ушита наглухо. Наложена тазобедренная (кокситная) гипсовая повязка.

В послеоперационном периоде проводили постоянное промывание раны через дренажи, продолжали общую антибиотикотерапию. Рана на ягодице выполнялась грануляциями, эпителизировалась по краям. Однако постепенно послеоперационная рана нагнаивалась, швы прорезались и развился рецидив процесса вследствие нагноения в резко измененных мягких тканях бедра. Из закрывшихся ранок мягких тканей в местах проведения спиц снова начал выделяться гной.

Основным возбудителем в ране оставалась синегнойная палочка. Общее состояние больного периодически улучшалось, затем вновь ухудшалось — он терял аппетит, нарушался сон. Обострение гнойного процесса в ране усиливало также боли, которые уменьшались после курсов лечения иглоукалыванием. Из общеукрепляющих средств больной получал внутрь элеутерококк. Снова начался длительный период терапевтических воздействий (внутривенные переливания крови и кровезаменителей, вливание витаминов, белковых растворов и т. д.), частых перевязок с промыванием раны, тщательного и кропотливого ухода за больным. Общее его состояние и местное течение процесса периодически настолько ухудшалось, что стоял вопрос об ампутации бедра.

Через 1,5 мес после первой операции в ЦИТО больного оперировали повторно. Рану вновь рассекли так, что в кожный разрез были включены две небольшие активно функционирующие ранки в местах проведения спиц. Обращало на себя внимание плохое состояние мягких тканей бедра — мышцы были рубцово изменены и неподатливы, кожа малоподвижна. Кость только на ограниченном участке не покрыта надкостницей и грануляциями и здесь ее резецировали. Проведены обычная обработка раны и тампонирование ее по Микуличу и наложена тазобедренная гипсовая повязка. Рана медленно выполнялась грануляциями и долго активно гноилась.

Постепенно общее состояние больного улучшилось, а рана уменьшилась и эпителизировалась по краям. Все же сформировался свищ по наружной поверхности бедра. Для его ликвидации была предпринята третья операция — иссечение свища; послеоперационную рану вели открыто по Микуличу, и она зажила вторичным натяжением. Перелом сросся, но костная мозоль слабая, в связи с чем больному изготовили ортопедический аппарат с опорой на седалищный бугор. Конечность укорочена за счет бедра на 5 см, активные движения в коленном суставе возможны в пределах 25 градусов. Проведена лечебная гимнастика для коленного сустава.

Таким образом, для ликвидации раневого гнойного процесса после интрамедуллярного остеосинтеза, предпринятого по поводу закрытого перелома бедренной кости с резким его отягощением, после удаления интрамедуллярного фиксатора и наложения компрессионно-дистракционного аппарата потребовалось более 2 лет лечения в стационаре. Существовала реальная угроза для ноги больного и даже для его жизни. Сохраненная нога укорочена, движения в коленном суставе через год после последней операции значительно ограничены.

Показания к удалению металлического фиксатора при возникновении гнойного раневого осложнения, конечно, есть. К ним следует отнести такое течение заболевания, при котором бурно развивающаяся картина воспалительного процесса связана со скоплением гнойного отделяемого в костномозговом канале и сам фиксатор мешает оттоку гноя. Другим показанием к удалению фиксатора является ситуация, когда фиксатор не выполняет своей роли — интрамедуллярный штифт значительно меньшего диаметра, чем костномозговой канал трубчатой кости; шурупы не фиксируют пластину; металлический фиксатор поломан (он превращается в бесполезное и вредное инородное тело и подлежит удалению).

- Читать далее "Тактика лечения свища после остеосинтеза перелома"

1. Течение и лечение гнойного раневого процесса при травме
2. Пример лечения гнойных осложнений ран в травматологии
3. Лечение ранений с обнаженной костью - принципы
4. Отсроченная и вторичная хирургическая обработка костной раны - принципы
5. Лечение ранений при внутрисуставных и метаэпифизарных переломах
6. Течение и лечение гнойных осложнений остеосинтеза переломов костей
7. Пример лечения гнойных осложнений остеосинтеза переломов костей
8. Тактика лечения остеомиелита после остеосинтеза
9. Тактика лечения свища после остеосинтеза перелома
10. Лечение гнойных осложнений в области спиц компрессионно-дистракционных аппаратов Илизарова