За последние 50 лет в лечении травмы сосудов конечностей был выделен ряд факторов, непосредственно влияющих на исход. Они включают времен ной интервал между повреждением и лечением, механизм, анатомическое расположение, сочетанные повреждения, возраст, сопутствующие заболевания и клиническую картину. Знание этих прогностических факторов необходимо для соответствующей оценки и лечения пострадавшего.

Временной интервал от повреждения до лечения является, возможно, самым важным определяющим фактором спасения и жизни, и конечности после повреждения ее сосудов, что справедливо для всех видов травмы. Он объясняется временной зависимостью природы двух главных последствий сосудистого повреждения, кровотечения и ишемии. Линейная зависимость между задержкой лечения повреждения артерии и утратой конечности была показана во время Второй мировой войны.

Связь упрочилась в экспериментальных и клинических исследованиях с тех пор, как лечение стало включать своевременное восстановление анатомической целостности и кровотока после артериальной травмы. В 1949 г. Miller и Welch показали увеличение частоты утраты конечности при увеличении временной задержки до реперфузии задних лап собак после перевязки бедренной артерии. Эта связь была также продемонстрирована у раненых солдат в более поздних военных конфликтах в Афганистане и Ливане, когда частота ампутаций возросла с 22% и 3%, соответственно, среди повреждений, реваскуляризированных в первые 6-12 часов, до 93% при задержке реваскуляризации более чем на 12 часов.

С тех пор несколько гражданских клинических исследований подтвердили эту тесную связь утраты конечности с задержкой реваскуляризации, особенно когда повреждение артерии конечности осложнялось сопутствующим повреждением вены, мягких тканей и кости. Даже спасенные после задержки лечения конечности подвержены функциональной недостаточности вследствие повреждения нервов и мышц, а также развитию потенциально опасных сосудистых осложнений, таких как ложные аневризмы и ABC. Лечение при таких поздних патологических изменениях гораздо сложнее, чем при острых сосудистых повреждениях, и они дают большее число послеоперационных осложнений и летальных исходов.

Эти результаты позволили установить, что критический временной интервал для восстановления перфузии конечности и оптимального ее спасения должен быть не более 6-8 часов после сосудистой травмы конечности.

Степень ишемии и выраженность коллатерального кровообращения влияет на устойчивость тканей к задержке лечения. Поэтому основной задачей должна быть своевременная диагностика и лечение сосудистых травм. Низкая встречаемость ложных аневризм и ABC в больших сериях сосудистых повреждений демонстрирует этот принцип в действии.

Закрытые механизмы повреждения подразумевают расширенное приложение силы, с более обширным повреждением сосудов конечностей и окружающих структур, чем при проникающей травме. Закрытые повреждения сосудов более трудны в диагностике и сопровождаются более высокой частотой ампутаций и тяжелых дисфункций, чем простые проникающие повреждения сосудов, которые обычно бывают чистыми, изолированными, легче диагностируются и восстанавливаются.

Среди проникающих повреждений колотые ранения сообщают наименьшую разрушительную силу и создают небольшую изолированную область повреждения. Как обсуждалось ранее, высокоскоростные заряды ружей и дробовиков создают повреждения, сходные с закрытыми травмами по уровню сложности и размерам, по трудности диагностики и лечения, а также по более высокой частоте утраты конечности. Повышенная ранящая способность высокоскоростного огнестрельного оружия в значительной степени определяет различия между сообщениями о военной и гражданской сосудистой травме конечностей.

Частота ампутации конечностей после повреждения артерий различна, что связано, по большей части, с выраженностью коллатерального кровотока, который может все еще сохранять перфузию при непроходимости основной артерии. Это проявилось во время Второй мировой войны, когда частота ампутаций верхней конечности после перевязки плечевой артерии была всего 24%, по сравнению с 50% утраты нижней конечности после перевязки бедренной артерии из-за более слабых коллатералей последней. В любом случае, перевязка выше глубоких ветвей приводит к более высокой частоте утраты конечности, чем перевязка ниже этих ветвей.

Острая окклюзия подколенной артерии приводит к максимальной для периферических сосудов частоте утраты конечности (72,5%), так как это истинно концевая артерия со скудным коллатеральным кровотоком. Эта информация позволяет хирургу оценить неотложность выявления и лечения различных артериальных повреждений и дает возможность расставить приоритеты лечения при массовом поступлении раненых.

Сочетанные повреждения других тканей и систем организма у пациентов с повреждением сосудов конечности определенно ухудшают прогноз осложнений, спасения конечности и смертности. Большинство смертей и осложнений в таких случаях связано с сочетанными повреждениями головы и туловища. Такие угрожающие жизни проблемы числятся среди немногих оставшихся показаний к перевязке поврежденных артерий конечностей.

Сочетанные венозные и скелетные повреждения значительно увеличивают частоту утраты конечности по сравнению с изолированными сосудистыми травмами. Повреждения нервов происходят примерно у 50% пациентов с сосудистой травмой конечностей и являются наиболее важным фактором, определяющим длительную инвалидность конечности в этой ситуации. Обширное повреждение мягких тканей нарушает коллатеральный кровоток и затрудняет закрытие зоны сосудистого шва, что увеличивает риск утраты конечности.

Возраст и сопутствующие заболевания неотделимы от плохого прогноза при большинстве видов травмы и должны влиять на решение в отношении надлежащего лечения любого повреждения сосудов конечности. Сопутствующие заболевания нарушают ответ на шок, ишемию и общее обезболивание, и могут потребовать сокращенного подхода в виде операции по ограничению последствий травмы конечности, который нечасто требуется у молодых здоровых пациентов. В пожилом возрасте чаще более измененные, хрупкие и хронически закрытые сосуды, которые более подвержены повреждению, менее устойчивы к острой ишемии, делая такие физикальные признаки, как дефицит пульса и ишемические изменения, ненадежными для диагностики острого сосудистого повреждения.

Клинические проявления травмы сосудов конечностей отражают тяжесть поражения и неотложность угрозы для жизни и конечности. Активное кровотечение с внешними проявлениями или расширяющейся гематомой, обычно сопровождается шоком. Оно связано с худшим прогнозом и является более срочным случаем, чем стабильный пациент без активной кровопотери.

Клинические проявления ишемии в конечности с острым повреждением представляют угрозу, отражая начало повреждения тканей, а также возможность реперфузионного повреждения, инвалидизации конечности и синдрома сдавления. Это проявление указывает на немедленную потребность в реваскуляризации в отличие от случаев неполной окклюзии, когда дистальная перфузия сохранена.

- Читать далее "Клиника травм сосудов конечностей. Диагностика"

1. Прогноз травм сосудов конечности. Смертность, осложнения
2. Клиника травм сосудов конечностей. Диагностика
3. Артериография при травмах сосудов конечностей. Возможности
4. Методы визуализации сосудов конечностей. Вариации артериографии
5. Физикальное исследование при травмах сосудов. Методы, эффективность
6. Неинвазивная диагностика травм сосудов. Возможности
7. Диагностический подход при повреждении сосудов конечностей. Рекомендации
8. Подготовка к операции при травме сосудов конечностей. Рекомендации
9. Техника восстановления артерий и вен конечностей. Рекомендации
10. Ведение пациента после восстановления сосуда. Гепаринизация