Неинвазивная диагностика, применяемая при травме сосудов конечностей, использует ультразвуковое исследование потока (принцип Допплера) для количественной оценки кровотока и дуплексную ультрасонографию для отображения сосудов, которые могут быть повреждены. Это естественная экстраполяция доказанных еще в начале 70-х годов прошлого века достоинств этих методов при хронической сосудистой недостаточности.

При допплерографии повреждения сосудов определяются по измерению индекса артериального давления (ИАД), определяемого путем деления систолического давления в поврежденной конечности на систолическое давление в неповрежденной руке. Определение фазовых допплеров-ских сигналов опытным исследователем служит дополнительным качественным подтверждением коллатерального кровотока.

Отсутствие сигналов от потока объективно подтверждает отсутствие пульса, что может быть полезно для неопытного врача, медсестры или парамедика. Опасной ошибкой, однако, является ложное предположение, что допплерография, при отсутствии пальпируемого пульса, исключает повреждение сосудов. Сигналы могут исходить от коллатерального кровотока вокруг пересеченного или тромбированного сосуда, тогда как пульс может передаваться только по интактному сосуду.
Поэтому клинические мероприятия с поврежденной конечностью должны определяться прежде всего наличием или отсутствием пульса, в дополнение к другим постоянным признакам.

Johansen et al. нашли, что высчитанный по допплеровскому сигналу ИАД очень надежно исключает повреждение артерий при закрытой и проникающей травме конечностей.
ИАД < 0,9 имеет диагностическую точность 95% при прогнозировании клинически значимой артериальной травмы, и авторы рекомендовали подтверждать эту находку артериографией. Mills et al. сообщили о таких же результатах в перспективном исследовании 38 пациентов с вывихом в коленном суставе. Другие авторы рекомендовали артериографию, когда систолическое давление в поврежденной конечности на 10-20 мм рт. ст. ниже, чем в неповрежденной контралатеральной конечности.

Weaver et al. потребовался порог ИАД, равный 0,99 или ниже, чтобы предсказать лишь 80% артериальных повреждений, но за счет очень низкой специфичности. Они нашли, что ИАД 0,90 заметно снизил чувствительность метода (т.е. повреждения пропускались). Johansen et al. продемонстрировали экономию более 65000$ по техническим нагрузкам и более 180 часов лечебно-диагностического времени у 100 пациентов вследствие снижения использования артериографии.
Этим методом не удается обнаружить неокклюзивные артериальные травмы, которые не изменяют и не перекрывают кровотока, такие как ложные аневризмы, ABC и лоскуты интимы.

Как отмечалось выше, дуплексная ультрасонография сочетает ультразвуковые изображения в В-режиме в реальном времени (модуляция яркости) с определением управляемого импульсного допплеровского потока. Направление потока можно представить по добавлению окрашенного изображения, которое называется «триплексным» или цветным допплеровским картированием потоков. Было показано, что дуплексное сканирование позволяет производить отбор повреждений сосудов конечностей с не меньшей надежностью, чем артериография, при почти таком же разрешении изображения, но безопаснее и дешевле. Оно может выявлять некоторые из тех минимальных артериальных повреждений, которые пропускает физикальное и допплеровское исследования, а также дало обнадеживающие результаты при диагностике венозных повреждений. Оно является эффективным и надежным методом интраоперационного и послеоперационного мониторинга зон восстановления сосудов и перфузии конечности, а также повреждений, которые ведутся консервативно.

С другой стороны, сообщается о плохой чувствительности. Gagne et al. сообщили, что сканированием с цветным допплеровским картированием потоков были пропущены 67% артериальных повреждений, a Bergstein et al. сообщили о чувствительности всего 50%, хотя число истинно положительных результатов в этих исследованиях могло не отразить истинную точность. Более того, оборудование дорого, дуплексные сканеры стоят приблизительно 35000$? а устройства для цветного допплеровского картирования потоков в шесть раз дороже. Это привело к предложению использовать эти методы избирательно, только в группе пациентов с ненормальным ИАД.

Надежность неинвазивных методов для скрининга пациентов с повреждением конечностей еще не установлена достаточно, чтобы определить их роль и допустить принятие решений на основании только их результатов. Во многих исследованиях не удалось подтвердить ни артериографией, ни при хирургическом вмешательстве, ни документированной продолжительностью наблюдения в отдаленные сроки опубликованные истинно отрицательные результаты неинвазивных методов, таким образом, сведя на нет понятие о точности.

Диагностические критерии, которые применимы к хроническим окклюзивным заболеваниям сосудов, не обязательно можно экстраполировать на острую сосудистую травму. Точность неинвазивных тестов сомнительна в условиях закрытой травмы, дискомфорта пациента, открытых ран, больших гематом, объемных повязок и устройств для вытяжения, когда можно ожидать, что допплеровские сигналы и ультразвуковые изображения будут искажены, что может ограничить соответствующую интерпретацию состояния сосуда.

Интересно, что в одном недавнем перспективном исследовании ИАД у 38 пациентов с закрытым вывихом в коленном суставе было сделано заключение о его высокой диагностической точности. Подготовка, опыт и навык, требуемые для обеспечения необходимого уровня интерпретации этой сложной технологии, в большинстве центров травмы доступны не в каждом случае оценки.

Наконец, необходимо провести прямое сравнение или выявление преимуществ неинвазивных тестов с физикальным исследованием как отдельным методом диагностики поврежденной конечности с сопоставлением точности. По этим причинам, рекомендуется дальнейшая оценка роли неинвазивных методов, и их следует использовать для этой цели только в контексте хорошо контролируемого исследования.

- Читать далее "Диагностический подход при повреждении сосудов конечностей. Рекомендации"

1. Прогноз травм сосудов конечности. Смертность, осложнения
2. Клиника травм сосудов конечностей. Диагностика
3. Артериография при травмах сосудов конечностей. Возможности
4. Методы визуализации сосудов конечностей. Вариации артериографии
5. Физикальное исследование при травмах сосудов. Методы, эффективность
6. Неинвазивная диагностика травм сосудов. Возможности
7. Диагностический подход при повреждении сосудов конечностей. Рекомендации
8. Подготовка к операции при травме сосудов конечностей. Рекомендации
9. Техника восстановления артерий и вен конечностей. Рекомендации
10. Ведение пациента после восстановления сосуда. Гепаринизация