Повреждения сочленения костей предплюсны варьируют от простых растяжений, которые часто некорректно называют «растяжениями голеностопного сустава», до серьезных переломовывихов, которые могут ставить под угрозу жизнеспособность стопы. Механизм соответственно отличается, от подворачивания стопы до разрушительного воздействия, которое вызывает значительное повреждение мягких тканей; кровоизлияние в фасциальных пространствах стопы может вызвать типичный синдром сдавления.

Изолированные травмы ладьевидной, кубовидной и клиновидных костей редки. Переломы в этой области должны расцениваться как комбинация переломов или переломовывихов, пока не доказано обратное.

Необходимо помнить, что маленькие фрагменты костей на рентгенограммах на самом деле имеют большую площадь прикрепления к ним связок, и то, что принято называть «растяжением среднего отдела стопы» (как «частичный разрыв ахиллова сухожилия) в действительности вводит в заблуждение.

а) Механизм травмы. Наиболее часто используемая классификация — это классификация Main и Jowett основанная на механизме травмы.

Травмы, полученные при воздействии снаружи, вызваны чрезмерной инверсией стопы и по серьезности варьируют от растяжений до подвывихов или переломовывихов таранно-ладьевидного или других сочленения костей предплюсны.

Травмы, полученные при воздействии вдоль стопы наиболее частые. Они вызваны чрезмерным воздействием по длине стопы при подошвенном сгибании. Ладьевидная кость сдавливается между клиновидной и таранной, вызывая перелом ладьевидной кости и подвывих в суставе Шопара.

Травмы, полученные при воздействии изнутри обычно вызваны падением, при котором стопа оказывается в положении чрезмерного вальгуса. Травма вызывает переломы и переломовывихи кубовидной и переднего отдела пяточной кости и отрывные переломы на медиальной стороне стопы.

Травмы, полученные при воздействии на подошву, возникают в результате падения при котором стопа подворачивается; они обычно представлены как отрывные травмы или подвывихи пяточно-кубовидного сустава.

Раздавливания стопы приводят к оскольчатым переломам в этой области.

б) Симптомы и клиника повреждения сочленения костей предплюсны. Стопа отечна, имеется обширный кровоподтек. Болезненность по всему среднему отделу стопы. Вывих в медиальной части Шопарова сустава выглядит как «острая косолапость», а в латеральной части как вальгусная деформация; травмы в результате продольной нагрузки не имеют выраженной деформации. Любая попытка двигать стопой болезненна.
Очень важно исключить ишемию дистальных отделов стопы и синдром сдавления.

в) Рентгенография. Для определения тяжести травмы, необходимо быть уверенным в четкости рентгенологической картины каждой кости предплюсны. Плюсне-предплюсневые вывихи можно пропустить если кости стопы вправились на место; переломы костей предплюсны или оснований плюсневых костей должны напомнить хирургу о таком случае. Неровность или перелом в любой проекции должны навести на мысль о необходимости выполнения КТ, чтобы лучше оценить распространенность повреждения.

г) Лечение повреждения сочленения костей предплюсны. Повреждение связок. Накладывается повязка до исчезновения острых болей. Затем начинается ЛФК. Необходимо помнить о проведении повторной рентгенографии стопы при отсутствии положительной динамики через несколько недель.

Переломы без смещения. Стопе придается возвышенное положение для разрешения отека. Затем через 3-4 дня накладывается гипсовая повязка типа «сапожок» или съемный ортез и пациент поднимается на костыли с ограниченной осевой нагрузкой. Фиксация продолжается от четырех до шести недель.

Переломы со смещением. Изолированные переломы ладьевидной или кубовидной костей иногда смещаются и если так происходит, то может понадобится открытая репозиция и фиксация винтом.

Переломовывихи. Этот вид повреждения считается тяжелым. Под общим обезболиванием закрытым способом устраняется подвывих, но удержать его бывает не просто. Если есть хоть небольшая тенденция к повторному смещению, то чрезкожно через суставы проводят спицы, чтобы зафиксировать необходимое положение костей.

Перед началом ЛФК стопа фиксируется гипсовым «сапожком» на 6-8 недель.

Если точная репозиция не достигнута закрытым способом, необходима открытая репозиция и металлоостеосинтез винтом; важность анатомического сопоставления трудно переоценить. Однако пропущенные переломы безнадежны, как и применение открытой репозиции в попытке улучшить ситуацию при позднем обращении (более трех недель после травмы).

Оскольчатые переломы. Тяжелые оскольчатые переломы не поддаются точной репозиции. Внимание необходимо обратить на состояние мягких тканей, потому что существует риск развития их ишемии. Стопа фиксируется в наиболее удобном положении и ей придается возвышенное положение до спадения отека. При стабильной фиксации и пластики костным трансплантатом возможен ранний артродез с восстановлением продольного свода

д) Прогноз. Наибольшая проблема повреждений костей, формирующих сустав Шопара — это частота с которой пропускаются переломы и подвывихи этой области при первичном осмотре, что приводит к неполному лечению и низким результатам. Даже при точной репозиции переломовывихов этой области развивается посттравматический артрит, а в 50% случаев пациенты не могут вернуться к нормальной функции. При постоянно повторяющихся симптомах можно выполнить артродез.

- Читать далее "Симптомы повреждения плюснепредплюсневого сустава и его лечение"

1. Симптомы повреждения сочленений костей предплюсны и их лечение
2. Симптомы повреждения плюснепредплюсневого сустава и его лечение
3. Симптомы перелома плюсневой кости и его лечение
4. Симптомы перелома пальца, сесамовидной кости стопы и его лечение