Методики длительной почечно-заместительной терапии. Особенности

Методики длительной почечно-заместительной терапии. Особенности

Даже в случае использования биосовместимых мембран, у некоторых пациентов состояние слишком нестабильно для проведения ИГ. Применение диализа отличается от способов, используемых при хронической почечной недостаточности, так как у пациентов часто отмечается нестабильность гемодинамики, гиперкатаболизм, потребность в поддерживающем питании, а также в больших объемах вводятся жидкости. Использовались различные методы почечно-заместительной терапии, включая ИГ, перитонеальный диализ, длительную почечно-заместительную терапию, например, длительную вено-венозную гемофильтрацию (CVVH, чаще всего применяемую в отделениях интенсивной терапии) и экстренные методики, называемые «медленный низко-интенсивный ежедневный диализ». Выбор метода почечно-заместительной терапии зависит от компетентности, оснащенности и обычно применяемых в стационаре методик.

Наиболее частым показанием к длительной почечно-заместительной терапии (такой как CVVS) является нестабильность гемодинамики. Считается, что постепенное выведение жидкости в течение 24 часов приводит к меньшему гемодинамическому стрессу, чем стремительное удаление жидкости в течение четырех часов при ИГ. Другие теоретические преимущества включают лучшую коррекцию ацидоза и недостаточности питания и более эффективное удаление цитокинов. Потенциальным недостатком длительной почечно-заместительной терапии у пациентов со склонностью к кровотечениям является необходимость длительного применения антикоагулянтов для предотвращения образования тромбов в экстракорпорально циркулирующей жидкости.

Несмотря на теоретические преимущества длительной почечно-заместительной терапии при лечении тяжелой ОПН, проспективные контролируемые исследования, в ходе которых отмечалась бы лучшая выживаемость по сравнению с результатами ИГ, отсутствуют. По результатам недавно проведенного мета-анализа всех предшествующих исследований и наблюдений, в ходе которых сравнивались длительная почечно-заместительная терапия и ИГ, различий смертности выявлено не было. Тем не менее, при специфических состояниях один из режимов диализа является предпочтительным: например, длительный диализ показан пациентам с отеком мозга или печеночной недостаточностью, а ИГ—пациентам с повышенным риском кровотечения.

Кроме того, по результатам недавнего исследования была подчеркнута значимость режима диализа при длительной почечно-заместительной терапии. Среди пациентов, подвергшихся длительным вено-венозным гемофильтрациям, отмечались лучшие исходы при скорости фильтрации 35 мл кг в час или 45 мл кг в час, чем при скорости фильтрации 20 мл кг в час. Несмотря на отсутствие сравнительного исследования ИГ, ежедневный диализ сопровождался лучшим контролем уремии, меньшим количеством эпизодов гипотензии во время диализа и более быстрым восстановлением после ОПН.

Для обеспечения почечно-заместительной терапии у таких пациентов были разработаны различные длительные режимы с медленным расходом замещающего раствора. Данные методы отличаются в основном по силе, продвигающей кровь через систему, или по механизму удаления раствора. Артериовенозные системы циркуляции используют среднее артериальное давление в качестве движущей силы. В вено-венозных системах циркуляции в качестве движущей силы используется внешний насос, что обеспечивает лучший контроль и более высокую скорость тока крови. Артериовенозные системы (например, длительная артериовенозная гемофильтрация, CAVH) являются самыми простыми и наименее дорогими, но требуют более рискованного артериального доступа и зависят от среднего артериального давления (для обеспечения эффективного тока необходимо давление более 80 мм рт. ст.).

Вено-венозные системы, в которых используется внешний насос, характеризуются большей сложностью и высокой стоимостью, но в целом более эффективны. Для каждой системы циркуляции необходимо применение антикоагулянтов (цитрата гепарина) во внешнем контуре.

В системах длительной почечено-заместительной терапии используются высоко проницаемые биосовместимые синтетические мембраны, обеспечивающие постепенное, длительное удаление жидкостей и молекул. Удаление растворов достигается за счет конвекции, диффузии или сочетания данных процессов. Способы конвекции включают ультрафильтрацию и гемофильтрацию. Удаление растворов проводится за счет растворного привлечения, эффективного для молекул массой до 20000 дальтон. При гемофильтрации проводится частичное или полное замещение выведенного объема путем длительной инфузии замещающей жидкости с электролитами, состав которой близок к составу плазмы. С помощью метода диффузий добавляется встречный ток диализата и используется градиент между кровью и диализной жидкостью, что повышает эффективность клиренса небольших молекул.

В отличие от ИГ скорость тока диализата при длительной почечно-заместительной терапии (CRRT) значимо ниже, чем скорость кровотока. Небольшие молекулы удаляются преимущественно с использованием методов диализа, основанных на диффузии. При одновременном применении конвекции и диффузии процесс называется гемодиафильтрацией. В такой методике используются диализат и замещающая жидкость, а возникающий клиренс эффективен в отношении крупных и мелких молекул. Системы, включающие гемофильтрацию удаляют более крупные молекулы, чем методики, основанные на диализе, и легко выводят гепарин, инсулин, ванкомицин и цитокины.

Принципиальным преимуществом таких методов является способность непосредственного контроля баланса жидкостей и возможность длительной корректировки внутрисосудистого и электролитного статуса. Несмотря на низкую скорость тока жидкости, вызванную длительностью процессов, еженедельный клиренс растворенных молекул может быть равен или превышать клиренс, достигаемый при ИГ. С другой стороны, очень медленный ток при CAVH (самой старой и простой методике) может не обеспечивать достаточной мощности для удаления мелких молекул у пациентов с гиперкатаболизмом при высокой скорости образования мочевины. В таких условиях CAVHD или CVVH могут стать лучшим выбором, так как каждый из методов эффективнее ИГ в отношении способности удалять продукты азотистого обмена.

Более того, все длительные методики характеризуются таким преимуществом, как способность обеспечивать питание без риска перегрузки объемом, снижать частоту сердечной аритмии и уменьшать обострение отека мозга у пациентов с закрытой черепно-мозговой травмой.

CRRT может быть предпочтительным методом по сравнению с ИГ у находящихся в критическом состоянии пациентов с нестабильной гемодинамикой или синдромом системной воспалительной реакции с полиорганной недостаточностью. При сравнении CRRT и ИГ отмечалось уменьшение эпизодов гипотензии. По результатам других исследований была продемонстрирована способность CVVHD выводить цитокины из кровеносного русла пациентов с сепсисом. Ожидается, что снижение количества эпизодов гипотензии и клиренса в отсутствие увеличения количества медиаторов воспаления при использовании описанных методов улучшит исход со стороны почек и общий исход у находящихся в критическом состоянии пациентов. Тем не менее, успешное конвективное удаление медиаторов из кровотока пациентов с сепсисом в настоящее время не достигнуто, хотя многие цитокины имеют молекулярный вес, не достигающий теоретической «точки отбора» используемых в настоящее время мембран.

Исследования данного вопроса продолжаются. Дальнейшие показания к CRRT относятся не только к функции почек. CRRT обеспечивает удаление цитокинов путем фильтрации и абсорбции. Тем не менее, клиническая значимость данного процесса еще не установлена, так как по результатам ряда исследований выявлено, что уровень указанных медиаторов в плазме остается неизменным, вероятно в связи с усилением их продукции и сатурацией на клеточном уровне. В рандомизированном контролируемом клиническом исследовании, в ходе которого проводилось сравнение лечения сепсиса с применением CVVH и без него, было продемонстрировано, что раннее применение CVVH со скоростью 2000 мл/час не привело к снижению концентрации цитокинов, анафилотоксинов или уменьшению дисфункции органов в результате тяжелого сепсиса (Cole et al.). Тем не менее, имеются доказательства иммуномодулирующего действия CVVH по результатам исследования модели сепсиса у свиней и исследований на человеке. Диффузия подавляющих «уремических токсинов» может быть важна для пациентов с острой уремией. Для подтверждения данного факта проведено нерандомизированное сравнительное исследование с участием 12 находящихся в критическом состоянии пациентов с ОПН, в ходе которого оценивалась низко-объемная CVVH (1500 мл/час) и диффузионная методика.

При использовании высокоскоростного бикарбонатного диализа (до 4200 мл/час) оценивалось влияние на реакцию моноцитов (стимулированную эндотоксинами продукцию фактора некроза опухолей в условиях ex vivo). Обе методики привели к раннему улучшению, но только диффузионная методика сопровождалась стойким эффектом. Только при применении высоко скоростного диализа в ультрафильтрате содержались моноциты с подавленной активностью.

Системная ошибка отбора в более ранних отчетах, в которых CRRT проводилась только пациентам в очень тяжелом состоянии, фактически привела к недооценке преимуществ CRRT Так как смертность среди таких пациентов остается высокой, восстановление функции почек, вероятно, является более реалистичным критерием оценки при сравнении таких методик. Рандомизированные проспективные исследования находятся на стадии рассмотрения. В настоящее время CRRT остается важным методом, эффективным для пациентов, не способных перенести ИГ, но тем не менее имеющих явные показания к диализу.

Другой альтернативой является достижение высокой скорости выведения молекул со средней массой за счет использования мембран с большим размером пор. По результатам исследований на животных, а также доклинических исследований выявлено, что может быть достигнута высокая скорость удаления определенных цитокинов в действительности. Достижение ультравысокоэффективного клиренса привело к повторному открытию обмена плазмы в виде фильтров плазмы. Отмечается небольшой положительный эффект при фильтрации плазмы; тем не менее, в соответствии с результатами недавнего клинического исследования выявлено, что высокая стоимость избыточных количеств плазмозамещающих растворов и нерегулируемые потери полезных компонентов плазмы могут стать ограничением для применения данного метода.

Описанные ограничения породили энтузиазм в отношении технологий адсорбции. Безоболочечные сорбенты (то есть сорбенты с максимальной адсорбционной способностью) фактически позволяют восстановить ультрафильтрат или плазму, которая затем будет использована для реинфузии без необходимости в экзогенных жидкостях. В целом, несмотря на необходимость дальнейшей разработки, CRRT представляется предпочтительным методом экстракорпорального лечения при развитии ОПН в условиях полиорганной недостаточности. Продемонстрировано, что CRRT обладает многими преимуществами по сравнению с интермиттирующим диализом, но к настоящему моменту не проведено соответствующих рандомизированных контролируемых исследований для оценки способности CRRT снижать уровень смертности.

- Читать далее "Питание при ОПН. Принципы"

Оглавление темы "Лечение острой почечной недостаточности":