В тех случаях, когда имеются повреждения кожных покровов лица, минимальное расширение ран дает адекватный доступ к перелому. В остальных случаях принципами хирургических доступов на лице являются минимизация (отсутствие) разрезов кожи лица, обеспечение защиты сосудисто-нервных образований и одновременно максимальная экспозиция области повреждения.

Фронтальный доступ обеспечивает экспозицию всей верхней трети лица до носовых костей, а также передней части свода черепа, латерального края глазниц и скуловых костей. Мягкие ткани свода черепа рассекаются от корня завитка ушной раковины с одной стороны до этого же уровня с другой стороны извилистым, зигзагообразным или слегка изогнутым разрезом. Артериализованный лоскут с волосистой части головы скальпируется кпереди в подапоневротической или поднадкостничной плоскости между височными линиями.

Если в дальнейшем планируется использование для пластики перикраниального лоскута, то диссекцию часто выполняют в субапоневротической плоскости, оставляя таким образом на поверхности перикра-ния слой здоровой рыхлой ареолярной ткани. Можно выполнять диссекцию и субпериостально, а перикраниальный лоскут может быть отделен от основного мягкоготканного лоскута и на последующих этапах.

Диссекцию необходимо проводить очень аккуратно, чтобы не повредить височные ветви лицевого нерва. Кнаружи от височных линий плоскость диссекции направляется вперед и вниз сразу же по поверхности фасции височной мышцы, пока не будет достигнута височная линия сращения. Ниже этой линии височная фасция разделяется в сагиттальной плоскости на два листка, через поверхностный листок видна расположенная под ним жировая клетчатка.

Авторы настоящей статьи рекомендуют рассекать поверхностный листок височной фасции в области этой жировой подушки и отводить его кпереди вместе с основным мягкотканным лоскутом, чтобы избежать повреждения лобной ветви лицевого нерва. Кроме того, придерживание этого слоя по время отделения основного лоскута также обычно позволяет предотвратить повреждение нерва. После этого рассекается перикраний и выполняется его диссекция вплоть до верхнего и наружного края глазницы и вниз до скуловых дуг. Диссекция продолжается в полость глазниц, оберегая надблоковый и надглазничный нервно-сосудистые пучки. Слезный аппарат извлекается из слезной ямки, а содержимое глазницы как бы немного выпадает из нее вперед. Передние решетчатые артерии лигируются или коагулируются и пересекаются.

При необходимости одностороннего доступа расширенный гемифронтальный лоскут формируется лишь с одной стороны. Как и при двустороннем доступе, следует избегать диссекции тканей ниже скуловой дуги, если только не требуется вмешательство на самой дуге. Диссекция выполняется всегда над поверхностью височной мышцы, чем легко обеспечивается адекватная ротация переднего лоскута.

Ушивание операционной раны осуществляется послойно. Чтоб избежать формирования широкого рубца, особое внимание уделяется сопоставлению апоневроза как наиболее крепкого и неэластичного слоя мягкотканного покрова головы. Края кожи ушиваются швами или скрепками; если нет сообщения раны с субарахноидальным пространством, то рана может быть дренирована, однако обычно этого не требуется.

Экспозиция средней зоны лица достигается посредством сублабиального или расширенного доступа. В комбинации с фронтальным доступом появляется возможность полностью обнажить верхние 2/3 лица. Разрез в преддверии рта выполняется перпендикулярно плоскости слизистой оболочки и углубляется до поверхности кости, после чего выполняется поднадкостничная диссекция мягких тканей лица по поверхности верхней челюсти.
Подглазничный нерв обычно без труда идентифицируется, поэтому избежать его повреждения достаточно просто, даже если линия перелома проходит через место выхода этого нерва.

В поперечном направлении диссекция продолжается от наружной поверхности скулового отростка верхней челюсти до носовых костей, вверх — до нижнего края глазницы и нижней части наружного и внутреннего краев. Объем доступа зависит от конкретной клинической ситуации, при этом поднадкостничная диссекция должна быть соответствующим образом минимизирована.

При необходимости более широкой экспозиции средней зоны лица, в частности, для обнажения лобных отростков верхней челюсти, двусторонний сублабиальный доступ может быть переведен в расширенный доступ к средней зоне лица. Поднадкостничная диссекция расширяется до крыши грушевидной апертуры, мембранозной части перегородки и межхрящевой области. Нижняя треть носа таким образом отделяется единым блоком вместе с мягкотканым лоскутом средней зоны лица и достигается экспозиция костной части наружного носа и верхней части медиальных колонн лица, а также осуществляется доступ к носовым ходам.
Разрезы слизистой ушиваются узловыми абсорбируемыми швами № 2-0 или 3-0 (хромированный кетгут или полигликан), а основание крыльев носа сближается полигликановыми швами.

Латеральные ножки верхнего и нижнего боковых хрящей носа фиксируются для того, чтобы избежать коллапса наружного носа и формирования клапанов носовых ходов, а основания крыльев носа фиксируются друг с другом через мышечный слой, что предотвращает опущение кончика носа и расширение крыльев носа. Также выполняется подвешивание и остальных мягких тканей средней зоны лица, чтобы предотвратить их вторичное опущение. Это весьма важный момент закрытия операционной раны лица, пренебрежение которым может привести к значительному провисанию средней зоны лица.

Экспозиция глазницы осуществляется напрямую через модифицированный доступ в области брови и доступ в области век как при блефаропластике. Разрез в области брови обеспечивает непосредственный доступ к верхнему и наружному краю глазницы и используется в тех случаях, когда особенности реконструкции не требуют использования более широкого фронтального доступа. Кожа рассекается тотчас над или под линией роста волос брови и изгибается соответственно этой линии. Верхняя и наружная часть круговой мышцы глаза разводится вдоль волокон и разделяются мягкие ткани над краями глазницы.

При закрытии раны необходимо соблюдать принцип послойности, края кожи ушиваются в несколько вывернутом состоянии вертикальными матрасными швами. Несмотря на многолетний опыт использования этого доступа, многие хирурги в настоящее время отказались от него в пользу блефаропласти-ческого доступа через верхнее веко.

Блефаропластический доступ обеспечивает оптимальную экспозицию крыши глазницы и ее нижнего, наружного и внутреннего края. В области верхнего века доступ у наружного края складки века можно расширить по кожной складке в области гусиной лапки. Пресептальный кожный лоскут и круговая мышца глаза отслаиваются вверх и доступ углубляется до надкостницы наружного края глазницы и области скуло-лобного шва.

В области нижнего века субцилиарный разрез кожи обеспечивает доступ к нижнему краю и дну глазницы, однако такой разрез образует в дальнейшем рубец на лице (хотя и очень тонкий) и может привести к ретракции нижнего века, поэтому предпочтительнее доступ через конъюнктиву. Трансконъюнктивальный доступ может включать кантотомию (рассечение общей наружной связки век) и кантолиз (разделение нижнего края связки век).

В этом случае сначала выполняется разрез кожи у наружного угла глаза и выполняется кантотомия, а затем термокаутером выполняется разрез конъюнктивы у нижней границы хряща нижнего века. В других случаях выполняется только разрез конъюнктивы. Хирург разделяет ткани в пресептальной либо постсептальной плоскости (при травмах перегородка очень часто бывает разорвана, поэтому необходимость выбора доступа может отсутствовать) и продолжает диссекцию до достижения нижнего края глазницы.

При дальнейшей поднадкостничной диссекции в области дна глазницы необходимо избегать повреждения нижней прямой мышцы глаза. Повреждение этой мышцы может привести к ее рубцовой контрактуре, ограничению подвижности глаза и диплопии. Медиально разрез обычно продолжается до слезной точки, однако при необходимости он может быть продолжен и до слезного мясца, что дает прекрасный обзор медиальной части глазницы и лобного отростка верхней челюсти. При закрытии раны осуществляется восстановление наружной связки век и восстановление на надкостнице наружного края глазницы либо фиксация кости через сформированное отверстие в наружном крае.
Конъюнктива может не ушиваться, а в случае необходимости ушивается непрерывным быстроабсорбируемым кетгу-товым швом 6-0.

Доступ через нижнюю часть преддверия рта используется для экспозиции симфиза и тела нижней челюсти. Для последующего адекватного закрытия раны должен оставляться достаточного размера лоскут слизистой оболочки десны, кроме того, доступ не следует располагать слишком низко во избежание случайного ранения подбородочных нервов. Поднадкостничная диссекция обеспечивает экспозицию подбородочных нервов и передних 2/3 нижней челюсти. Закрытие раны должно быть герметичным и, как и при доступе в средней зоне лица, подбородок должен быть подвешен к костному каркасу — обычно для этого используется центральное отверстие пластины или высверливается отверстие в кости.

Для экспозиции ветви нижней челюсти, в том числе венечного отростка, вырезки и шейки суставного отростка, используется доступ вдоль переднего края ветви нижней челюсти — в области ретромолярного треугольника сразу же ниже коронок задних моляров. Этот доступ в комбинации с точечным проколом в щечной области хорошо подходит для репозиции переломов подмыщелковой области, ветви и угла нижней челюсти.

Также для доступа к нижней челюсти используется подчелюстной доступ, который при необходимости может быть продолжен вверх, как при паратидэктомии. В этом случае разрез кожи располагается в нижней части преаурикулярной складки, расположенные глубже ткани разделяются по задней поверхности околоушной железы вплоть до нижней части ветви нижней челюсти. Поднадкостничная диссекция обеспечивает доступ к ветви нижней челюсти, суставному отростку и височно-нижнечелюстному суставу.

Во избежание повреждения основного ствола и ветвей лицевого нерва важно в первую очередь выделять нижнюю и заднюю поверхность ветви нижней челюсти. Часто к переломам нижней челюсти бывает сложно подойти снаружи и может понадобиться подподбородочный разрез, Z-образно объединяемый с подчелюстным доступом.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Фиксация костей лица при переломах. Техника"

1. Поврежедение слюнных желез, протоков при травме лица. Диагностика, лечение
2. Лечение переломов костей лица. Хирургические доступы
3. Фиксация костей лица при переломах. Техника
4. Лечение переломов нижней челюсти. Техника
5. Лечение переломов костей средней трети лица. Тактика при переломах Ле Фор
6. Лечение перелома носо-глазнично-решетчатого (НГР) комплекса. Тактика
7. Лечение перелома костей скуло-верхнечелюстного комплекса (СВЧК). Тактика
8. Лечение переломов костей верхней зоны лица. Тактика при травме носо-лобного протока (НЛП)
9. Лечение сочетанных переломов костей лица. Тактика
10. Лечение тяжелых травм лица. Тактика