Лечение переломов нижней челюсти. Техника

Лечение переломов нижней челюсти. Техника

Целями лечения являются восстановление формы, выражающееся нормальным прикусом, и восстановление функции, т.е. способности нести нагрузку, связанную с пережевыванием пищи. Хотя многие переломы нижней челюсти и срастаются при использовании только лишь межчелюстной фиксации, все же при этом существует риск консолидации в неправильном положении, обусловленный меньшей надежностью фиксации данным методом, а также риск несращения вследствие отсутствия адекватной стабилизации; поэтому в большинстве случаев показана открытая репозиция и внутренняя фиксация перелома (ORIF), позволяющая уменьшить сроки консолидации и являющаяся более комфортной и безопасной для пациента.

Также этот метод позволяет избежать потенциальных нежелательных последствий, связанных с длительной иммобилизацией височно-нижнечелюстного сустава (ВНС) и жевательных мышц, хотя до сих пор и неясно, является ли межчелюстная фиксация причиной этих последствий. Тем не менее, следует отметить, что начальным этапом при использовании любых методик является правильное сопоставление фрагментов и межчелюстная фиксация по-прежнему остается хорошим подспорьем для достижения и сохранения репозиции за счет стабилизации прикуса. Поэтому челюстно-лицевые операции часто начинают именно с межчелюстной фиксации.

Более того, такая фиксации, но уже эластичная, весьма желательна в послеоперационном периоде для тренировки мышц и сохранения правильного прикуса. Следует, однако, заметить, что межчелюстная фиксация не может исправить огрехи внутренней жесткой фиксации, если таковые имеются. При отсутствии достаточного для межчелюстной фиксации количества собственных зубов можно использовать и зубные протезы, а фиксация осуществляется проволочными швами, проведенными вокруг нижней челюсти и трансназально, либо вокруг винтов, введенных в нижнюю челюсть.

По достижении репозиции перелома выполняется фиксация пластиной. Операции на нижней челюсти требуют понимания биомеханических особенностей, в частности, прочность фиксации должна превышать дистракционные силы, действующие на костные фрагменты. Проанализировав технологии фиксации пластин винтами, определяют физиологические аспекты, исходя из понимания воздействующих на фрагменты сил. Таким образом, стратегию фиксации определяет локализация, ориентация и тяжесть перелома.

В ранних исследованиях нижняя челюсть представлялась как два луча или арка, прикрепляющиеся к углу и подвешенные в области ВНС. Считается, что силы, действующие на нее при жевании, вызывают деформации, описываемые как сгибание (натяжение или расхождение костных фрагментов в области их верхней границы и компрессия в области нижней границы), скручивание (ротационные движения сегментов друг относительно друга) и сдвиг (смещение фрагментов друг относительно друга).

Таким образом, при переломах в области симфиза, парасимфизарной зоне, тела и угла нижней челюсти развивается некоторое натяжение на уровне верхней границы перелома. При переломах симфизарной и парасимфизарной области в большей степени характерно кручение, чем сгибание и сдвиг, сгибание преобладает в области тела нижней челюсти, а в углах действует поперечная сила.

Для целенаправленного противодействия этим силам Champy et al. предложили «идеальные линии» остеосинтеза, вдоль которых следует помещать минипластины. Исходя из того, что в области верхней границы перелома симфизарной, парасимфизарной и области тела нижней челюсти происходит растяжение, а вдоль нижней границы — компрессия, Champy показал механические преимущества использования «стягивающей конструкции» вдоль верхней границы челюсти.

При переломах симфизарной и парасимфизарной области Champy предложил использовать вторую пластину, помещаемую ближе к нижнему краю. Таким образом, стягивающая конструкция предотвращает искривление, а комбинация из двух пластин противостоит изгибу.

Комбинации различных методов фиксации полностью соответствуют принципам, предложенным Champy. У пациентов с сохранными естественными зубами зубные пластинки для межчелюстной фиксации могут использоваться для стяжки, однако при любых сомнениях в прочности подобной фиксации или при недостаточном для стабильной фиксации количестве собственных зубов необходимо дополнить ее фиксацией пластиной или стягивающим винтом. Стягивающая конструкция по верхней поверхности и компрессирующая пластина также могут использоваться в комбинации.

В последнее время остеосинтез компрессирующими пластинами в большинстве случаев уступил место полужесткой фиксации минипластинами и блокируемыми пластинами. Поэтому в большинстве случаев минипластины выполняют функции стягивающей конструкции и нижней пластины. Другими вариантами фиксации являются использование двух стягивающих винтов или моделированной пластины, которые выполняют те же функции.

Методика Champy предполагает, что при переломах в области тела нижней челюсти, где в основном действуют сгибающие усилия и отсутствуют значительные ротационные силы, стабилизация достигается только лишь одной пластиной, помещаемой у верхней границы. В области угла нижней челюсти одна пластина, фиксированная с наклоном, способна противостоять сдвигающим усилиям, тогда как несколькими группами исследователей было показано, что при переломах в области угла лучшие результаты достигаются при использовании двух минипластин.

Однако на деле силы, действующие на нижнюю челюсть в процессе жевания, гораздо более сложны, чем представлено в описанной упрощенной модели; они зависят от локализации перелома, положения челюсти в момент травмы, наличия оскольчатых или множественных переломов. Совершенствование методик исследования, включающих компьютерное моделирование, позволило выявить разницу нагрузок на отдельные участи нижней челюсти в зависимости от локализации линий перелома и действующих на них сил. Примечательно, что смещающие усилия зависят и от послеоперационного поведения пациента.

Поэтому методика Champy определенно подходит для лечения большинства переломов симфизарной и парасимфизарной области, обеспечивая оптимальный минимум при лечении переломов в области тела и угла челюсти. При простых переломах в области тела нижней челюсти с минимальным смещением фрагментов и адекватности пациента можно прекрасно обойтись и без методики Champy, а большинство хирургов в наши дни считает, что фиксация простых ангулярных переломов не требует использования массивных компрессирующих пластин.

В то же время авторы согласны с тем, что переломы любой сложности в области тела и угла нижней челюсти (в том числе при оскольчатом характере перелома и наличии переломов других локализаций) требуют применения стягивающей конструкции или пластины с наклоном, дополняемых второй минипластиной.74 В области угла эта пластина помещается со стороны щечной поверхности под углом к нижней челюсти либо на нижнюю поверхность угла. Haug et al. показали, что использование различных методик дополнительной стабилизации переломов угла нижней челюсти (минипластины, бикорти-кальные компрессирующие пластины, стягивающие винты) приводит к сходным биомеханическим результатам.

Лечение мыщелковых и подмыщелковых переломов нижней челюсти по сей день остается предметом споров. Большинство согласно с тем, что переломы суставного отростка и подмыщелковой области нижней челюсти могут стать причиной значительного нарушения процесса жевания, хотя пациенты проявляют удивительную способность приспособления к подобным расстройствам. Соответственно, не утихают и споры, касающиеся роли ORIF и консервативного лечения этих переломов.

Основным вопросом является выбор подходящей оценки результатов лечения. При закрытой репозиции с использованием челюстных шин с эластичными тягами можно добиться результата, который некоторые считают вполне удовлетворительным — приемлемый прикус, удовлетворительная репозиция перелома и восстановление жевательной функции. Однако этот результат достигается ценой физиологической адаптации, включающей изменение кинематики нижней челюсти при жевании и возможность укорочения нижней челюсти на пораженной стороне. Это может привести к значительной асимметрии лица как в покое, так и при открытии рта. Кроме того, не все пациенты способны к подобной адаптации, иногда изменение движений челюсти может стать причиной хронического болевого синдрома или тризма.

В ряде исследований показано, что хирургическая репозиция обеспечивает более точное сопоставление фрагментов и предотвращает изменение формы челюсти, хотя наружный доступ к перелому связан с определенным риском повреждения лицевого нерва и (остаточных) рубцов. Внутриротовой доступ с эндоскопическим контролем и высверливанием под прямым углом и установкой винтов (или без таковых) сопровождается меньшим риском повреждения лицевого нерва, позволяет избежать образования рубца на лице и в то же время у ряда пациентов позволяет добиться отличных результатов. Таким образом, изолированные односторонние переломы подмыщелковой области с минимальным смещением и переломы у пациентов, отказывающихся от оперативного лечения, подлежат консервативному лечению с использованием челюстных шин с эластичными тягами.

В остальных случаях авторы предпочитают выполнять эндоскопически ассистированную репозицию и внутреннюю фиксацию перелома, лишь изредка переходя на открытый наружный доступ. Точные показания для открытого и эндоскопически ассистированного вмешательства продолжают пересматриваться по мере развития технологий и накопления хирургического опыта. Одной из преград является проблема с обучением эндоскопической хирургии. Полное описание эндоскопической техники читатель может найти в соответствующей литературе.

Методика фиксации минипластинами имеет некоторые ограничения. При оскольчатом характере повреждения и дефиците костной массы минипластины не могут обеспечить адекватную стабильность. Реконструктивная челюстная пластина хорошо обеспечивает адекватную фиксацию при условии хорошего качества костной ткани проксимального и дистального фрагментов, при этом свободные осколки располагаются между основными фрагментами. Крупные фрагменты можно соединять минипластинами, проволокой или фиксировать к пластине.

Хотя размер пластины для реконструкции ограничивает возможность более выгодного размещения на нижней челюсти, профиль пластины все же обеспечивает адекватное противодействие искривлению и перекосу. По крайней мере по три винта необходимо ввести в прочную кость по обе стороны оскольчатого перелома, а дополнительные винты усилят надежность фиксации. Однако при использовании реконструктивных пластин могут встретиться некоторые трудности. Даже небольшое нарушение прикуса будет прочно зафиксировано реконструктивной пластиной, поскольку при введении винтов костные фрагменты окажутся фиксированными к прочной тяжелой пластине.

Кроме того, Haug et al. показали, что любое свободной пространство, остающееся между костью и пластиной снижает эффективность остеосинтеза. Поэтому трудности заключаются не только в том, что моделирование реконструктивной пластины является по сравнению с минипластиной более сложной задачей, но еще и в том, что адаптация реконструктивной пластины требует большей точности.

В отличие от обычных пластин, блокируемые реконструктивные пластины имеют бесспорное преимущество: это прочность, достаточная для того, чтобы взять на себя обычную нагрузку поврежденного сегмента, к тому же отсутствуют сложности, связанные с адаптацией более массивных пластин. Конечной целью введения винта в блокируемую пластину является не фиксация пластины к кости, а фиксация винта, имеющего головку с резьбой, в резьбовом отверстии пластины.

Поэтому при остеосинтезе блокируемой пластиной меньше вероятность того, что костный фрагмент при введении винта изменит свое положение при прижатии к пластине. Также следует отметить, что прижатие массивной реконструктивной пластины к кости приводит в той или иной степени к резорбции кости в зоне контакта с пластиной, что в конечном итоге может привести к снижению прочности фиксации; поскольку блокируемые пластины обеспечивают стабильность перелома только за счет винтов, отсутствие контакта с костью обеспечивает меньшее поражение надкостницы. Кроме того, незначительное смещение пластины относительно кости не ведет в дальнейшем к изменению положения ее и костных фрагментов.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Лечение переломов костей средней трети лица. Тактика при переломах Ле Фор"

Оглавление темы "Неотложная помощь при травме лица":