При оценке органов зрения у плода при скрининговом ультразвуковом исследовании исключаются аномалии количества, размеров и расстояния между глазницами, атакже различные новообразования. Анофтальмия, микрофтальмия и циклопия сопровождаются выраженными изменениями и поэтому достаточно легко диагностируются при скрининговом ультразвуковом исследовании плода во II триместре беременности. Для установления диагноза гипо- и гипертелоризма следует пользоваться нормативными значениями с учетом срока беременности. Недавно нами были разработаны процентильные нормативы экстра- и интраорбитальных размеров, а также диаметра глазниц всроки от 14 до 40 нед беременности.

Сравнительный анализ наших нормативов интраорбитального размера (50-й процентиль) с нормативными значениями этого показателя, полученными другими группами исследователей, продемонстрировал практически полное совпадение результатов. Следует подчеркнуть, что интраорбитальный размер является более точным диагностическим критерием, так как нередко в случаях умеренно выраженного гипо- или гипертелоризма экстраорбитальный размер находится в пределах индивидуальных колебаний и нарушается только при выраженных изменениях. Для экспресс-оценки орбитальных размеров мы рекомендуем пользоваться визуальным критерием. Если расстояние между орбитами соответствует диаметру глазницы, то интраорбитальный размер находится в пределах нормативных значений. Измерение следует проводить только в тех случаях, когдапри визуальной оценке расстояние между глазницами не соответствует описанному экспресс-тесту.

Дополнительно необходимо проводить оценку хрусталиков, которые в норме визуализируются в виде периферического гиперэхогенного кольца с анэхогенной центральной структурой. Это следует делать для выявления случаев врожденной катаракты, которая характеризуется значительным повышением эхогенно-сти хрусталика. Израильскими специалистами были разработаны нормативные значения диаметра хрусталика в разные сроки беременности.

Представленная схема обследования лица плода позволяет осуществлять системный подход к оценке основных лицевых структур на основании получения их изображений в разных плоскостях сканирования, что обеспечивает получение максимально объективной информации. Но для ее широкого внедрения в клиническую практику следует обсудить несколько основных вопросов.

И первый вопрос, на который необходимо ответить, насколько успешно и с какого срока беременности удается проводить изучение основных структур лица плода?

Согласно данным многих исследователей, эхографическая оценка отдельных структур лица плода возможна уже после 11-12 нед беременности. Однако в ранние сроки удается диагностировать только выраженные пороки развития лицевых структур и определить длину костей носа. Объективная оценка лица плода в большинстве случаев на приборах с высокой разрешающей способностью возможна с 16-18 нед беременности.

Исследования, недавно проведенные английскими специалистами, убедительно продемонстрировали, что оценка структур лица плода в 18-18/6 нед оказалась возможной в ходе скринингового ультразвукового исследования в 89,5% случаев, в 20-20/6 нед - в 98,1 % и в 22-22/6 нед - в 96,2% наблюдений. Менее успешная оценка структур лица плода в 18-18/6 нед, по мнению авторов исследования, была обусловлена небольшими размерами плода и значительно более частым (46%) расположением плода в тазовом предлежании. Специалисты из Великобритании убедительно доказали, что оптимальными сроками для проведения второго скринингового ультразвукового исследования является интервал от 20 до 22 нед беременности. Наш опыт работы полностью подтверждает этот вывод. В течение последних лет второе скрининговоеультразвуковое исследование мы стараемся проводить не ранее 21 нед и не позже 24 нед беременности, что позволило за последние три года увеличить выявляемость врожденных пороков в среднем до 85-87% при 90% сборе данных «обратной связи».

Однако не в каждом ультразвуковом исследовании удается оценить основные структуры лица плода даже в оптимальные сроки, используя все плоскости сканирования. Поэтому вопросу у специалистов пока нет единого мнения. Результаты одних авторов свидетельствуют, что получение изображения лица плода в сагиттальной плоскости с оценкой костей его носа при втором скрининговом ультразвуковом исследовании возможно в 86,4-98% случаев. По данным же С. Babcook и соавт., при скрининговом ультразвуковом исследовании во II триместре беременности оптимальная визуализациялица плода в сагиттальной плоскости была достигнута только в 26% наблюдений, а в коронарной и аксиальной плоскости - в 95 и 97% случаев. В другихи исследованиях возможность получения изображения лица плода в 18-22 нед, используя коронарную и аксиальную плоскости сканирования, составила 64-87%.

Вне всякого сомнения, основными причинами неуспешной визуализации структур лица плода являются недостаточные практические навыки, невысокая квалификация специалистов и несоблюдение сроков обследования. По нашим данным, объективная оценка структур лица плода во II триместре беременности с использованием мультиплоскостного подхода удается не менее чем в 85% случаев уже при первом ультразвуковом исследовании.

Наряду с этим, по мнению СМ. Воеводина, существуют общие ограничения в ультразвуковой визуализации лица плода, которые не зависят от срока беременности и квалификации специалиста, проводящего сканирование: 1) расположение плода в полости матки, при котором его лицо обращено к задней стенке матки; 2) выраженное маловодие; 3) общее затруднение в визуализации мелкихструктур плода (выраженное ожирение беременной); 4) наличие рук плода в области лица. Следует отметить, что подобные ситуации в условиях скрининга встречаются нечасто.

И.И. Рябов и Л.Т. Николаев выделяют следующие факторы, которые в той или иной степени оказывают влияние на возможность визуальной оценки лицевых структур плода при скрининговом ультразвуковом исследовании:
1) срок беременности;
2) метод сканирования: трансабдоминальный, трансвагинальный;
3) класс используемой ультразвуковой диагностической аппаратуры;
4) состояние передней брюшной стенки беременной женщины;
5) наличие или отсутствие достаточного свободного пространства околоплодных вод вокруг лица плода;
6) положение лица плода по отношению к стенкам матки;
7) количество времени, уделяемое исследованию плода.

Если первые шесть факторов уже ранее были подробно освещены, то седьмой фактор требует обсуждения, так как он является вторым основным вопросом, на который необходимо ответить, - сколько времени требуется для мультиплоскостной оценки структур лица плода при скрининговом ультразвуковом исследовании во II триместре беременности?

Для ответа на этот вопрос обратимся к результатам специально проведенных исследований. По данным разных групп специалистов, ультразвуковая оценка структур лица плода занимает в среднем 2,52-2,8 мин. Таким образом, изучение основных структур лица плода является доступным и воспроизводимым методом.

Заключительным вопросом является точность пренатальнои ультразвуковой диагностики лицевых аномалий. По данным многих исследователей, точность диагностики врожденных пороков лицевых структуру плода составляла в начале-середине 90-х гг. только 12,8-53,3%. Наиболее показательными являются объединенные данные мультицентрового исследования (Eurofetus Study), в котором принял участие в 1990-1993 гг. 61 центр пренатальнои диагностики из 14 европейских стран. Согласно данным этого исследования, точный пренатальный диагноз аномалий лица в ходе ультразвукового исследования плода был установлен только в 10 (15,4%) из 65 случаев. Объяснение этой низкой чувствительности пренатальнои эхографии очень простое - в те годы ультразвуковая оценка структур лица плода не была скрининговым тестом и проводилась бессистемно.

Одними из первых о высокой точности (72,7%) пренатальной ультразвуковой диагностики врожденных пороков лицевых структур сообщили Е. Hafnег и соавт. В их исследовании была осуществлена ультразвуковая оценка лицевых структур плода в скрининговом режиме. Опыт работы нашего центра пренатальной диагностики полностью подтверждает эти данные. С внедрением в клиническую практику в 1997 г. скрининговой оценки лицевых структур плода выявляемость пороков и их развития сразу возросла в несколько раз: 1996 г. - 20%, 1997 г. - 66,7%, 1998 г. - 75%.

Новые перспективы в пренатальной диагностике пороков лицевых структур открывает трехмерная эхография, благодаря возможности получения изображения влюбой необходимой плоскости. В последние годы в клинической практике стала использоваться методика 4D - трехмерная эхография в режиме реального времени. Таким образом, пренатальная эхография обладает высокой информативностью в диагностике лицевых аномалий и пороков развития при условии квалифицированной скрининговой оценки структур лица плода. В следующих разделах этой главы представлены диагностические возможности эхографии в пренатальной диагностике широкого спектра врожденных пороков лица и эхографических маркеров хромосомных аномалий.

- Читать далее "Расщелина лица. Виды расщелины лица у плода. Проявления расщелины лица."