Предоперационная оценка кровоточивости, свертываемости. Показатели коагулограммы

Предоперационная оценка кровоточивости, свертываемости. Показатели коагулограммы

Частью истории болезни и клинического обследования пациента, готовящегося к операции, должно быть обследование на предмет нарушений со стороны свертывающей системы крови, хотя это и не всегда возможно в экстренной ситуации у пациентов с травматическими повреждениями. Диагностика большинства заболеваний основывается на клиническом обследовании, лабораторные исследования используются лишь в некоторых ситуациях. Необходимо расспросить пациента, были ли у него ранее нарушения свертывающей системы крови, легкая кровоточивость, избыточная кровоточивость во время медицинских или стоматологических манипуляций, длительные менструальные кровотечения, кровотечения из желудочно-кишечного тракта, повторные или тяжелые носовые кровотечения. Дефекты первичного звена гемостаза (тромбоциты) проявляются избыточной кровоточивостью при порезах, с поверхности слизистых и легкой кровоточивостью при малейших травмах. Дефекты вторичного звена (дефицит факторов) обычно характеризуются гемартрозами и межмышечными гематомами.

Всегда необходимо отметить, принимал ли ранее пациент среди прочих такие препараты, как пероральный антикоагулянт варфарин (Кумадин), аспирин или другие нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Необходимо уточнить, принимает ли пациент эти или другие препараты, поскольку многие пациенты не считают аспирин или «биологически активные добавки» медицинскими препаратами и могут попросту не упомянуть о них. Наконец, необходимо выяснить, были ли у пациента ранее какие-либо заболевания, которые так или иначе могут отразиться на состоянии свертывающей системы крови — злоупотребление алкоголем, нарушение функции печени и почек, гемофилия среди членов семьи и другие заболевания.

При физикальном исследовании можно выявить ломкость сосудов, суставные нарушения, петехии, пурпуру, экхимозы, телеангиэктазии, гепатоспленомегалию или признаки нарушения питания. Эти находки должны насторожить врача в отношении возможного заболевания свертывающей системы крови.

При нормальных гематологическом анамнезе и данных физикального исследования в лабораторных исследованиях нет необходимости. Последние данные не рекомендуют назначать эти исследования в предоперационном периоде у пациентов с отсутствием в анамнезе повышенной кровоточивости и при отсутствии клинических показаний в виде такой кровоточивости. Кроме того, такие показатели, как ПВ, АЧТВ и время кровотечения, для диагностики скрытых дефектов свертывающей системы или предотвращения клинически значимого кровотечения в периоперационном периоде дают мало информации, и могут дать еще и ложноположительный результат. Показания к проведению специфических лабораторных исследований строятся на данных анамнеза и физикального исследования и существовании у пациента каких-либо других процессов, которые могут повлиять на состояние свертывающей системы крови, к ним относятся синдром системного воспалительного ответа, сепсис, нарушения питания или недостаточности органов и систем.

Ниже приводится описание лабораторных тестов, наиболее части использующихся в диагностике нарушения свертывающей системы крови.

Протромбиновое время (ПВ). Тест заключается в добавлении тромбопластина, содержащего тканевой фактор, фосфоли-пид и кальций к цитратной плазме и измерении времени в секундах образования фибринового свертка по сравнению с контрольным исследованием. ПВ определяет активность внешнего (фактор VII) и общего пути (фибриноген, факторы II, ГХи X) гемостаза. Используется для мониторинга терапии варфарином и выявления нарушений, обусловленных дефицитом витамин-К-зависимых факторов свертывания (факторы II, VII, IX и X, протеины С и S).

Международное нормализованное отношение (MHO). MHO применяется для коррекции результатов измерения ПВ, полученных в данной конкретной лаборатории, для чего применяется формула МНО=(ПВ пациента/контрольное ПВ), где «с» — международный индекс чувствительности (МИЧ). Таким образом тромбопластин, исследуемый в той или иной лаборатории, калибруется по отношению к стандартному тромбопластину.

Частичное тромбопластиновое время (ЧТВ). ЧТВ измеряется путем добавления частичного тромбопластина (смесь фосфолипидов), активирующего вещества, и хлорида кальция к цитратной плазме. С помощью этого показателя определяют активность внутреннего пути (высокомолекулярный кининоген, прекалликреин, факторы VIII, IX, XI и XII) и общего пути (фибриноген, факторы II, IX и X) гемостаза. С помощью ЧТВ нельзя оценить только VII фактор. Тест применяется для мониторинга терапии гепарином, поскольку гепарин блокирует внутренний путь, не оказывая влияния на фактор VII внешнего пути.

Число тромбоцитов. Это количественный показатель числа циркулирующих тромбоцитов. При уровне тромбоцитов менее 50000 в 1 мм3 отмечается усиление кровоточивости при порезах, а при уровне менее 20000 в 1 мм3 могут наблюдаться спонтанные кровотечения.

Длительность кровотечения. Длительность кровотечения — это единственный показатель, позволяющий оценить функцию тромбоцитов и состояние первичного звена гемостаза. Однако ввиду вариабельности методик выполнения теста, он обладает относительно невысокой чувствительностью и специфичностью в отношении выявления нарушений функции тромбоцитов. Кроме того, тест не позволяет предупредить операционное кровотечение.

Тромбиновое время (ТВ). Показатель определяется добавлением тромбина к цитратной плазме с или без кальция. ТВ представляет собой время индуцированного тромбином превращения фибриногена в фибрин. Оно удлиняется при недостаточности (менее 100 мг/дл) или нарушении функции фибриногена, при наличии в крови антикоагулянтов, в т. ч. продуктов деградации фибрина и гепарина, а также во время избыточного фибринолиза. Высокая чувствительность этого показателя к экзогенным антикоагулянтам, таким как гепарин, ограничивает его применение у стационарных пациентов, однако его можно использовать для определения небольших уровней циркулирующего гепарина, который не приводит к изменению ЧТВ.

Фибриноген. Фибриноген — это крупный белок, из которого под действием тромбина образуются мономеры фибрина. Эти мономеры затем в присутствии XIII фактора сшиваются в фибриновый сверток. Поэтому, по мере сворачивания крови (т.е. образования фибрина) уровень фибриногена снижается. Низкий уровень фибриногена может наблюдаться при коагулопатиях потребления при ДВС, сепсисе, тяжелой травме головного мозга, неотложных акушерских состояниях или при передозировке тромболитиков. Фибриноген является белком острой фазы, уровень которого в ответ на стресс может повышаться и приводить к тому, что даже в условиях повышенного потребления будет определяться нормальный уровень фибриногена.

Тромбоэластография (ТЭГ). С помощью ТЭГ в образце цельной крови определяют различные характеристики образования сгустка и с помощью компьютерного анализа переводят полученные данные в графическую форму. В результате в зависимости от скорости образования сгустка, сборки фибрина и взаимодействия между тромбоцитами и фибрином формируется уникальное графическое изображения процесса свертывания крови. Различные параметры ТЭГ позволяют оценить функцию тромбоцитов, активность участвующих в свертывании крови ферментов и сворачиваемость крови в целом. Также с помощью ТЭГ можно выявить первичный фибринолиз, коагулопатию потребления, прием антикоагулянтов и даже следствие влияния гипотермии на процесс свертывания крови. ТЭГ ввиду своей доступности и возможности оценить отдельные компоненты свертывающей системы в неразрывной связи друг с другом часто применяется при сердечно-легочном шунтировании, трансплантации печени и в условиях отделений интенсивной терапии.

Продукты деградации фибрина. Они представляют собой фрагменты молекулы фибрина, образующиеся при разрушении фибрина плазмином в ходе фибринолиза. Наличие продуктов деградации фибрина не имеет самостоятельной диагностической ценности, однако вкупе с клиническими данными может служить свидетельством коагулопатии потребления, такой как, например, при ДВС. Специфической формой продуктов деградации фибрина является D-димер, наличие которого наиболее тесно связано с ДВС.

Оценка содержания факторов свертывания. Для диагностики отдельных форм заболеваний и дефицитов факторов свертывания можно использовать определение уровней отдельных факторов. ПВ и АЧТВ меняются только при изменении уровней содержания отдельных факторов свертывания. Чаще всего оценивают уровни фактора VIII при гемофилии А и фактора IX при гемофилии В. Также можно выявить недостаточность факторов V, VII, X, XIXII (фактора Хагеманна), прекалликреина и высокомолекулярного кининогена. Все это достаточно редкие заболевания.

- Читать далее "Интраоперационная, послеоперационная оценка гемостаза. Фибринолиз"

Оглавление темы "Гемостаз у травматологического больного":