Осмотр, обследование беременной с травмой. Последовательность

Осмотр, обследование беременной с травмой. Последовательность

Догоспитальная помощь является частью травматологической службы и должна быть соответствующим образом адаптирована к потребностям травмированной беременной женщины. Персонал, занимающийся оказанием помощи на догоспитальном этапе, должен знать свойственные беременности и описанные выше физиологические изменения. В первую очередь это касается принятия мер в отношении адекватной проходимости дыхательных путей и дополнительного кислородного обеспечения, что направлено на предупреждение гипоксии плода во время транспортировки в стационар.

Также важно понимать, что относительная гиперволемия может маскировать обычные симптомы острой кровопотери. Поэтому во время транспортировки следует струйно вводить внутривенные растворы. Во II и III триместре пациентки должны транспортироваться на деревянном щите, наклоненным в левую сторону (как при иммобилизации позвоночника), чтобы избежать гипотонии, вызванной сдавлением маткой нижней полой вены. Любая информация, которую можно получить и которая касается срока гестации, медицинского обслуживания во время беременности и осложнений должна быть передана принимающему травматологическому центру.

Мероприятия по оказанию помощи пострадавшим беременным проводятся в той же последовательности, в какой они предусмотрены для небеременных пациенток. Так же, как у всех других пострадавших, первичное обследование направлено на восстановление проходимости верхних дыхательных путей, дыхания и кровообращения (восстановление объема циркулирующей крови и остановка кровотечения), при этом будущей матери помощь оказывается в приоритетном порядке. Обеспечение полной проходимости верхних дыхательных путей с дополнительной оксигенацией важно с позиции профилактики гипоксии как у матери, так и у плода.

Тяжелая травма активизирует освобождение материнских катехоламинов, которые вызывают маточно-плацентарную вазоконстрикцию с нарушением фетального кровотока. Кривые диссоциации оксигемоглобина у плода и матери отличаются между собой, поэтому небольшое увеличение концентрации кислорода в организме беременной положительно влияет на содержание и ресурс кислорода в крови плода, хотя содержание кислорода в материнской артериальной крови существенно не меняется.

Как уже указывалось, давление увеличенной матки у беременной в положении на спине может вызвать снижение АД с развитием аортокавальной компрессии. Профилактика этого осложнения осуществляется укладыванием пациентки на левый бок. Возможно положение на спине с приведенными к грудной клетке коленями и положение на правом боку. Сравнение результатов этих трех позиций при сроке 36 недель беременности не показало принципиальной разницы между ними.

Пострадавших с подозрением на спинальную травму можно зафиксировать к деревянному щиту и потом установить щит с наклоном влево. В качестве крайней меры можно руками сместить матку в левую сторону.

Гиповолемия должна предполагаться задолго до того, как она станет очевидной. Характерная для беременности физиологическая гиперволемия может стать причиной несвоевременного выявления симптомов шока, поэтому рекомендуют струйную инфузию кристаллоидных растворов, даже при нормальных исходных показателях артериального давления.

Вторичное обследование и оценка состояния беременной с травмой

После первичного обследования и выполнения неотложных мероприятий, направленных на спасение жизни, приступают к дальнейшему обследованию пострадавшей, в которое входит детальный сбор анамнеза, включая акушерский, физикальное исследование с целью выявления всех возможных повреждений, а также оценка состояния плода, в том числе с использованием регистрирующей аппаратуры. При проведении вторичного обследования необходимо, как и во всех случаях травмы, назначить соответствующее рентгенологическое исследование.

Особое значение имеет тщательно собранный анамнез, так как сопутствующие заболевания, в частности ГИБ, сахарный диабет или врожденный порок сердца могут повлиять на тактику оказания медицинской помощи. Указания на перенесенные преждевременные роды, отслойку или пред-лежание плаценты повышают риск рецидива этих осложнений во время данной беременности. Акушерский анамнез включает сведения о последней менструации, предполагаемом сроке родов, первом шевелении плода и особенностях течения настоящей и предыдущих беременностей.

По размерам матки можно приблизительно судить о сроке гестации и зрелости плода. Быстро установить возраст плода помогает измерение высоты стояния дна матки. Например, если наиболее выступающая часть дна матки пальпируется на уровне пупка, то предполагаемый возраст плода составляет 20 недель. Несоответствие между данными анамнеза и размерами матки может свидетельствовать о разрыве последней или о внутриматочном кровотечении. Определение гестационного возраста и зрелости плода играет немаловажную роль в процессе принятия решения о досрочном родоразрешении по показаниям со стороны матери. Например, 26-недельный плод считается жизнеспособным при интенсивном неонатальном уходе.

Осмотр с помощью стерильных зеркал должен проводиться до влагалищного исследования и только при отсутствии кровяных выделений из влагалища. Двуручное исследование в большинстве случаев проводит акушер, причем в тех условиях, где может быть выполнено экстренное кесарево сечение. Акушерское обследование направлено на выявление влагалищного кровотечения, разрыва амниотиче-ских оболочек, выбухания промежности, сократительной деятельности матки и неправильной частоты и ритма сердцебиения плода. Пять перечисленных симптомов указывают на нарушенное состояние беременности.

Появление кровяных выделений из влагалища до родов — явление ненормальное, и может служить признаком начавшегося досрочного раскрытия шейки матки, преждевременных родов, отслойки плаценты (отделение плаценты от стенки матки) или ее предлежания (смещение плаценты к внутреннему зеву).

Разрыв амниотических оболочек может привести к выпадению петель пуповины и сдавлению пуповинной вены и артерий. Нарушение целостности плодного пузыря можно определить визуально на основании подтекания светлой непрозрачной или зеленоватой жидкости из цервикального канала или влагалища. Подтвердить наличие амниотической жидкости позволяет пропитанная нитрозином бумажная полоска, которая в присутствии околоплодных вод меняет цвет с зелено-голубого на темно-синий. Разрыв плодного пузыря требует повышенного внимания из-за риска инфицирования и выпадения пуповины. Последнее является неотложной акушерской ситуацией, требующей проведения экстренного кесарева сечения.

Наличие крови в амниотической жидкости указывает на преждевременную отслойку плаценты или ее предлежание. Если известно о мекониальном прокрашивании околоплодных вод или они продолжают подтекать, то необходимо обеспечить постоянный кардиомониторинг плода.

Выбухание промежности происходит за счет давления опустившейся части плода. Наличие этого симптома в I триместре беременности свидетельствует о начавшемся самопроизвольном выкидыше.

Для оценки характера маточных сокращений кисть располагают на дне матки и определяют частоту, продолжительность и силу схваток. Сокращения оценивают по силе как слабые, средние или сильные. Сильные схватки свидетельствуют об истинной родовой деятельности, и их выявление имеет значение для соответствующей подготовки к родоразрешению и оказанию, в случае необходимости, реанимационной помощи новорожденному.

После получения травмы беременным проводится тест Клейхауэра-Бетке (тКБ) для определения эритроцитов плода в кровотоке матери, т.е. фето-материнской трансфузии. Гемоглобин взрослого человека (НbА) в присутствии кислотного буфера вымывается из эритроцитов, в то время как фетальный гемоглобин (HbF) устойчив к вымыванию. Эритроциты, содержащие HbF, изменяют цвет при окрашивании эритрозином, а эритроциты с НbА не прокрашиваются и выглядят в мазке периферической крови как бледные клеточные тени. Тест помогает выявить риск изосенсиби-лизации у Rh-отрицательных беременных, поэтому его использование рекомендовано для определения угрожающего развития гемолиза плодовых эритроцитов у травмированных Rh-отрицательных пациенток во II и III триместрах беременности.

По возможности, тКБ необходимо повторить через 24 часа для исключения продолжающейся фето-материнской трансфузии. Начальная доза антирезусного иммуноглобулина составляет 300 мкг с повторным введением 300 мкг на каждые 30 мл чресплацентарной трансфузии, установленной тКБ, являющимся очень чувствительным даже при небольшом объеме фето-плацентарной трансфузии, но у Rh-положительных беременных его клиническое значение не достоверно. На самом деле, в последнее время практическая ценность тКБ после травмы подвергалась критике различными авторами.

Специалисты из центра шоковой травмы Р. Адамса Коули в Балтиморе опубликовали отчет, в котором содержатся сведения о 46 травмированных женщинах с положительным при поступлении тКБ, у 44 из которых были зафиксированы схватки. Согласно этому отчету тКБ позволил с точностью определить вероятность развития преждевременных родов после материнской травмы, тогда как клинический осмотр оказался малочувствительным способом выявления женщин с угрозой развития этого осложнения. С другой стороны, авторы недавней работы показали, что в группе женщин с низкой степенью риска тКБ был положительный в 5% случаев по сравнению только с 2,6% положительными результатами тКБ у всех травмированных беременных контрольной группы.

Ни один из положительных результатов тКБ в первой группе беременных не был связан с клиническим признаками отслойки или дистресса плода. Авторы пришли к заключению, что на основании одного лишь положительного КВ-теста нельзя делать выводы о патологической фето-материнской трансфузии у пациенток с травмой, поэтому от широкого проведения этого теста следует отказаться.

- Вернуться в раздел сайта "травматология"

Оглавление темы "Неотложная помощь при урологических травмах. Помощь беременным":