Симптомы нестабильности запястья и его диагностика

Под нестабильностью лучезапястного и межзапястных суставов понимают патологическое смещение костей запястья относительно костей предплечья и костей запястья относительно друг друга в результате утраты нормальных анатомических взаимоотношений между ними и/или дисфункции капсульно-связочного аппарата этих суставов, выполняющего в норме стабилизирующую функцию.

В основе нестабильности, как правило, лежит та или иная травма сустава — повреждение связок, подвывихи, вывихи или переломы костей, образующих лучезапястный сустав и суставы запястья, однако хроническая нестабильность также может развиваться вследствие дегенеративно-воспалительного поражения сустава, например, при ревматоидном артрите.

Здесь мы рассмотрим вопросы, связанные с хронической нестабильностью запястья. Проблема практически всегда ограничивается промежуточным сегментом (проксимальным рядом костей запястья).

1. Классификация нестабильности запястья. Выделяют следующие типы нестабильности запястья:

а) Тыльная нестабильность промежуточного сегмента (ТНПС). Переломы ладьевидной кости или разрыв ладьевидно-полулунной связки (ладьевидно-полулунная диссоциация) приводят к тому, что при движениях кисти полулунная кость прекращает пассивно перемещаться вслед за ладьевидной костью. При сгибании кисти ладьевидная кость также принимает положение сгибания, а полулунная кость сохраняет свое исходное положение разгибания (наклон к тылу).

б) Ладонная нестабильность промежуточного сегмента (ЛНПС). Встречается реже и связана с разрывом полулунно-трехгранной связки. Полулунная кость теряет связь с трехгранной, однако за счет сохранения связи с ладьевидной костью сохраняет возможность вместе с ней принимать положение сгибания, тогда как головчатая кость при этом принимает положение разгибания.

в) Нестабильность сустава запястья. Данный тип нестабильности обычно является хронической проблемой, связанной с генерализованной гипермобильностью суставов. Проксимальный и дистальный ряды костей запястья теряют стабильность относительно друг друга за счет избыточной мобильности соединяющего их сустава запястья.

г) Адаптивная нестабильность сустава запястья. При переломах дистального конца лучевой кости нередко можно наблюдать консолидацию фрагментов под углом, открытым к тылу, в результате чего проксимальный ряд костей запястья также отклоняется к тылу, тогда как дистальный ряд костей запястья для сохранения нормального положения кисти относительно предплечья смещается в ладонную сторону за счет сгибания в суставе запястья. При этом пациенты жалуются на боль в области сустава запястья и снижение силы кистевого хвата.

д) Транслокация лучезапястного сустава. Хронический синовит и эрозивное поражение суставных поверхностей (например, при ревматоидном артрите) постепенно ведет к несостоятельности связочного аппарата лучезапястного сустава с развитием подвывиха. При длительно текущем ревматоидном артрите запястье смещается в локтевую сторону и одновременно принимает положение отведения и супинации.

Схема нестабильности запястья
Нестабильность запястья.
Взаимоотношения костей запястья в норме (а) при тыльной (б)
и ладонной (в) нестабильности промежуточного сегмента.

2. Симптомы и клиника нестабильности запястья. Пациенты с ладьевидно-полулунной и полулунногрехгранной диссоциацией предъявляют жалобы на боль и утомляемость в области лучезапястного сустава, иногда при определенных движениях или захватывании чего-либо кистью они отмечают щелчки в суставе. Необходимо выяснить у пациента, были ли у него когда-либо травмы лучезапястного сустава, какими бы безобидными они ни могли показаться на тот момент.

В ходе клинического осмотра можно выявить диффузную болезненность в области запястья, обусловленную, например, синовитом, или локальную болезненность, к примеру, в области ладьевидно-полулунного сустава или в проекции ладьевидной кости. Сила кистевого хвата обычно снижена. Эффективны в отношении диагностики нестабильности запястья провокационные пробы.

а) Проба Уотсона при ладьевидно-полулунной диссоциации. Большим пальцем кисти исследующий надавливает со стороны ладонной поверхности запястья на дистальный полюс ладьевидной кости, восстанавливая тем самым нормальное анатомическое положение ладьевидной кости. В этом положении кисти придается положение приведения, а затем отведения. При развитии тыльного подвывиха проксимального полюса ладьевидной кости пациент ощущает характерный болезненный «щелчок».

б) Баллотирование полулунно-трехгранного сустава. Исследующий одной своей рукой зажимает между указательным и большим пальцами полулунную кость, тем самым стабилизируя ее положение. Большим пальцем другой руки он нажимает на гороховидно-трехгранный комплекс, стараясь воспроизвести смещение его относительно полулунной кости. Если объем такого смещения избыточен и при смещении возникают болевые ощущения, то есть основания предполагать наличие несостоятельности полулунно-трехгранной связки.

в) Проба со смещенной точкой опоры. Исследующий одной рукой захватывает предплечье пациента, а другой — его кисть, и сдавливает их навстречу друг другу, одновременно придавая кисти положения отведения и приведения. Появление болезненных «щелчков» свидетельствует о нестабильности сустава запястья.

3. Рентгенограмма при нестабильности запястья. При рентгенографии в прямой проекции можно выявить старый или свежий перелом ладьевидной кости. Может быть увеличен интервал между ладьевидной и полулунной костями (признак Терри Томаса); если ладьевидная кость принимает положение сгибания, то на рентгенограмме она выглядит укороченной, а ее бугорок принимает форму плотного «колечка», проецирующегося на ладьевидную кость.

При рентгенографии в строго боковой проекции оценивают взаимное положение дистального конца лучевой кости, полулунной, головчатой и ладьевидной костей. В норме суставные поверхности лучевой, полулунной и головчатой костей параллельны.

При ТНПС ось головчатой кости смещается к тылу, однако сама кость принимает относительно полулунной положение сгибания, полулунная кость отклоняется к тылу, а ладьевидная также принимает положение сгибания, ладьевидно-полулунный угол более 70°. При ЛНПС полулунная кость наклоняется в ладонную сторону, а полулунно-ладьевидный угол уменьшается до 30° и менее, головчатая кость наклоняется к тылу.

На рентгенограмме в прямой проекции кисти, сжатой в кулак, ладьевидная кость принимает положение сгибания, а увеличенный полулунно-ладьевидный интервал становится еще более явным.

Рентгенография в прямой проекции в положении приведения и отведения кисти также позволяет более четко визуализировать увеличение полулунно-ладьевидного интервала и патологическую сгибательную установку ладьевидной кости (признак «кольца»), особенно если сравнивать эти рентгенограммы с рентгенограммами противоположного, здорового, сустава.

Нестабильность запястья
Нестабильность запястья:
(а) Через год после «растяжения связок» пациент продолжал жаловаться на боль в области лучезапястного сустава;
на рентгенограмме выявлено увеличение расстояния между ладьевидной и полулунной костями (признак Терри Томаса) и ротационное смещение ладьевидной кости.
(б) Актер Терри Томас был знаменит в том числе своим увеличенным промежутком между верхними центральными резцами, что стало его визитной карточкой.
(в) На рентгенограмме в боковой проекции отмечается наклон ладьевидной кости к тылу, а ладьевидной кости — в ладонную сторону (ТНПС).
Сравните эту рентгенограмму с другой (г), на которой отмечаются признаки ЛНПС с наклоном полулунной кости в ладонную сторону.

4. Дополнительные методы исследования. Исследование в режиме флюороскопии позволит более точно установить источник нестабильности.

При артрографии можно выявить «утечку» контраста через зону несостоятельного ладьевидно-полулунного или полулунно-трехгранного пространства.

МРТ позволяет диагностировать все сопутствующие нестабильности повреждения, например перелом ладьевидной кости. Ладьевидно-полулунная и полулунно-трехгранная связки настолько малы, что разрешение МРТ скорее всего окажется недостаточным для визуализации повреждения этих образований.

Наилучшим методом диагностики нестабильности лучезапястного сустава и суставов запястья считается артроскопия. Она позволяет диагностировать различные повреждения связок, характер отдельных типов нестабильности, синовиты и повреждения суставного хряща.

- Читать далее "Лечение нестабильности запястья и его результаты"

Оглавление темы "Болезни запястья":
  1. Деформации лучезапястного сустава после травмы
  2. Анатомия суставов запястья и их строение
  3. Симптомы нестабильности дистального лучелоктевого сустава и его лечение
  4. Симптомы нестабильности лучевой, локтевой костей и их лечение
  5. Симптомы нестабильности треугольного фиброзно-хрящевого комплекса (ТФХК) и его лечение
  6. Симптомы вклинения головки локтевой кости и его лечение
  7. Симптомы нестабильности запястья и его диагностика
  8. Лечение нестабильности запястья и его результаты
  9. Симптомы болезни Кинбека и ее лечение
  10. Симптомы болезни Прайзера и ее лечение
Материалы подготовлены и размещены для образовательных целей медицинских работников.
Ни один из материалов не может быть применен на практике без консультации лечащего врача.
Вопросы и замечания просим присылать на адрес admin@medicalplanet.su
По адресу выше мы также оперативно предоставим вам координаты автора, заинтересовавшей вас статьи.