Нефропатия вызванная контрастными веществами. Механизмы

Нефропатия вызванная контрастными веществами. Механизмы

Острая нефропатия, вызванная рентгеноконтрастными веществами, является третьей по частоте причиной острого тубулярного некроза у пациентов, поступающих в стационар, и составляет 7% случаев временного диализа или прогрессирования заболевания до формирования терминальной стадии почечной недостаточности. Нефропатия, вызванная рентгеноконтрасными веществами, связана с повышенным риском смерти и приводит к увеличению сроков пребывания в стационаре и повышению стоимости лечения.

Известно, что некоторые факторы увеличивают риск данного осложнения. Ключевым фактором является имеющаяся ранее почечная недостаточность, которая увеличивает вероятность осложнений со стороны почек после введения контрастного вещества с 2% до 33%. При увеличении исходного уровня креатинина более 1,5 мг/дл, частота ОПН при введении рентгеноконтрастных веществ возрастает экспоненциально. Особенно существенным фактором риска является сахарный диабет, увеличивающий частоту ОПН до 80% при исходном уровне креатинина, превышающем 4 мг/дл.
Истощение внеклеточного объема жидкости усиливает нефротоксическое действие рентгеноконтрастных препаратов у всех пациентов.

Рентгеноконтрастные препараты усиливают гипоксию широкой части восходящего отдела петли Генле. После первичного повышения общий почечный кровоток снижается до стойкой гипоперфузии со снижением скорости клубочковой фильтрации на несколько часов после введения препарата. Рентгеноконтрастные вещества приводят к очаговой (медуллярной) ишемии, связанной с высвобождением эндотелина и угнетением опосредованной оксидом азота вазодилатации.

Между тем, потребность наружного мозгового вещества в кислороде возрастает в связи с осмотическим эффектом, представляющим собой усиление доставки жидкости к дистальному нефрону. Рентгеноконтрастные вещества обычно ухудшают общую доставку кислорода за счет снижения сердечного выброса, создания несоответствия легочной вентиляции и перфузии, сдвига кривой диссоциации гемоглобина с кислородом влево и нарушений реологических свойств крови. Суммарным результатам изменений является усиление гипоксии мозгового вещества.

Индуцированная контрастными веществами почечная недостаточность может быть уменьшена путем восстановления солевого баланса и объема жидкости до и после визуализации. В ходе недавнего проспективного рандомизированного сравнения двух режимов гидратации, применявшихся для предотвращения связанной с контрастированием нефропатии, были получены убедительные доказательства предпочтительного применения изотонического раствора по сравнению с полуизотоническим, в особенности у пациентов с диабетом и в случаях введения более 250 мл контрастного вещества.

Другие методы включают применение минимально эффективных объемов контрастных веществ или избегание при возможности визуализации с контрастрированием у пациентов групп риска и замена таких методик альтернативными способами визуализации (такими как магниторезонансная ангиография). В качестве профилактических препаратов предлагались петлевые диуретики и маннитол, но их эффективность не была доказана. В действительности, выявлено, что маннитол повышает риск нефропатии при применении рентгеноконтрастных веществ у пациентов с диабетом в случае предшествующего поражения почек.

По результатам проспективного рандомизированного исследования выявлено, что блокаторы кальциевых каналов (за счет снижения вазоконстрикции, связанной с рентгеноконтрастными препаратами) предотвращают индуцированное контрастными веществами токсическое действие на почки.53 Убедительные доказательства меньшего токсического действия на почки со стороны неионных или низкомолекулярных контрастных веществ при применении среди пациентов группы низкого риска отсутствуют.

К счастью, нефропатия, вызванная рентгеноконтрастными веществами, обычно проходит самостоятельно. Олигурия отмечается редко, а максимальный уровень креатинина сыворотки обычно отмечается в течение 72 часов после введения контраста. У большей части пациентов исходная функция почек восстанавливается в течение 7-10 дней. Тем не менее, у 30% пациентов, в особенности при наличии описанных выше факторов риска, возможно формирование стойких постоянных функциональных нарушений. В любом случае достаточное введение солевых растворов до применения контрастных веществ остается основным методом профилактики повреждений почек.

- Читать далее "Нефропатия вызванная пигментами. Механизмы"

Оглавление темы "Острая почечная недостаточность при травме - ОПН":