Лечение переломов костей таза с повреждением мочевого пузыря

Лечение переломов костей таза с повреждением мочевого пузыря

При переломах костей таза с повреждением мочевого пузыря, уретры или прямой кишки важнейшей задачей является восстановление целости поврежденного органа и(или) создание полноценного оттока содержимого полого органа.

Раны мочевого пузыря при закрытых и открытых переломах костей таза могут быть небольшими, нередко они образуются в результате прокола стенки пузыря острым отломком кости. При огнестрельных ранениях величина раны стенки мочевого пузыря колеблется от маленького отверстия до больших разрывов. Входное и выходное раневые отверстия могут располагаться в самых разных областях тела, но чаще в области ягодицы, на крестце, в промежности.

Главной опасностью повреждения мочевого пузыря, как уже отмечалось выше, является образование мочевых затеков. При больших ранах пузыря и свободном истечении мочи в рану не исключают мочевой инфильтрации тазовой клетчатки. При узких и извитых раневых каналах, при закрытых переломах костей таза с повреждением мочевого пузыря она наступает быстрее (в течение 12—24 ч) и процесс развивается бурно.

Нельзя не согласиться с В. В. Лавровым и другими авторами, подчеркивающими, что при развитии мочевой инфильтрации у пострадавших с внебрюшинным повреждением мочевого пузыря опасность не меньше, а исходы не лучше, чем при возникновении перитонита у больных с внутрибрюшинным его повреждением. Всем больным с повреждением мочевого пузыря показано наложение надлобкового свища. Рана мочевого пузыря в случае ее обнаружения ушивается двухрядным кетгутовым швом.

Свищ необходимо накладывать в самом верхнем отделе пузыря. При низком его наложении неизбежно затекание мочи в предпузырное пространство, что ведет к мочевым флегмонам и остеомиелиту тазовых костей. Эти остеомиелиты являются главной причиной высокой летальности при переломах костей таза, сочетающихся с повреждением мочевого пузыря. Дренажную трубку или катетер Петцера вводят в мочевой пузырь неглубоко (на 3—4 см) и фиксируют к стенке пузыря и коже. Она должна хорошо функционировать, а это требует квалифицированного ухода за оперированным.

Предпузырная клетчатка также должна полноценно дренироваться по Буяльскому через оба запирательных отверстия силиконовыми или другими трубками из полимерных материалов, Н. Н. Еланский и другие укладывали таких раненых на живот, что предупреждало затеки мочи в глубокие отделы таза, но это положение больные с переломами костей таза переносят тяжело. Современное приточно-отсасывающее дренирование делает такой прием излишним.

Важность дренирования околопузырной клетчатки при повреждениях мочевого пузыря подчеркивает А. П. Фрумкин. Он пишет: «...в настоящее время первичная хирургическая обработка закрытых переломов костей таза с разрывом мочевого пузыря или мочеиспускательного канала посредством отведения мочи через надлобковый свищ с одновременным двусторонним дренированием по Буяльскому снизила до минимума количество летальных исходов.

В довоенное же время, когда ограничивались только отведением мочи через надлобковый свищ, частота летальных исходов колебалась даже в высоко авторитетных учреждениях между 30 и 70%.

Пропитывание тазовой клетчатки мочой вызывает образование в ней обширных очагов некроза и развитие инфекции. Возникает мочевая флегмона. Тяжесть этого процесса определяется количеством мочи, попадающим в клетчатку, и сроком, прошедшим с момента повреждения мочевого пузыря до начала лечения. Некротизирующаяся клетчатка обычно не отграничивается грануляциями. Обнаруживаются карманы, выполненные темно-серым гноем, но главным образом — большими кусками омертвевшей клетчатки, лежащей свободно или связанной с бледной, некровоточащей, но еще фиксированной остальной клетчаткой. Гнойная полость и наружная рана инкрустируются мочевыми солями.

Микроскопическое исследование обнаруживает обширное гнойное расплавление и некроз ткани, большое количество микробов, обильную гнойную круглоклеточную инфильтрацию без отчетливого образования грануляционного вала. В просветах подавляющего большинства вен, стенки которых во многих местах некротизированы и инфильтрированы лейкоцитами, выявляются гнойные тромбы. Вокруг тромбированных сосудов имеются лейкоцитарные скопления гнездного типа [Вошанов Н. П.]. По мнению С. С. Вайля, продукты тканевого распада играют для сосудов роль аллергена, вызывая гиперергическую воспалительную реакцию. Вокруг сосудов образуются лимфоидно-клеточные инфильтраты, что заканчивается склерозом стенок сосудов. Просветы их суживаются или . они полностью облитерируются. Питание тканей нарушается. Существенное влияние на течение воспалительного процесса оказывают деструктивные изменения нервов в зоне ранения.

Регенерация идет весьма вяло, и процесс приобретает затяжное течение. Всасывание продуктов распада происходит по обильно развитой в тазу венозной системе. Лимфатические сосуды склерозируются, регионарные лимфатические узлы, как правило, не изменяются. Образуются гнойно-некротические флегмоны таза с септическим течением.

Лечение этих тяжелейших больных должно быть комплексным и интенсивным. Им показаны повторные хирургические обработки ран, которые должны представлять собой полноценные операции. Осуществляется широкий доступ в полость таза. Тщательно удаляется вся некротизирующаяся клетчатка, при показаниях дополнительно резецируются кости таза, в рану вводят протеолитические ферменты и она полноценно, эффективно дренируется приточно-отсасывающими дренажами.

Подход к этим больным должен быть таким же, как и к другим септическим больным: в комплекс лечебных мероприятий необходимо включать активную хирургическую санацию очага, являющегося источником сепсиса. Одного дополнительного дренирования полости малого таза путем введения дренажных трубок через небольшие ранки, как это было принято раньше, недостаточно. Тщательный уход, рациональная инфузионная терапия, применение антибиотиков и других антимикробных химиопрепаратов в сочетании с радикальным оперативным вмешательством позволяют улучшить исходы и в этой тяжелейшей группе больных.

- Читать далее "Лечение переломов таза с повреждением прямой кишки"

Оглавление темы "Осложнения в травматологии":