Лечение переломов ладьевидной кости - костей запястья. Сроки нетрудоспособности

Лечение переломов ладьевидной кости - костей запястья. Сроки нетрудоспособности

Смещения отломков при переломах ладьевидной кости обычно не бывает. Однако некоторый, хотя нерезко выраженный, диастаз между ними наблюдается постоянно. Поэтому основной задачей на первом этапе лечения переломов ладьевидной кости является создание как можно более плотного контакта между отломками. Это особенно важно потому, что при наличии перелома дистальный отломок вовлекается в движения второго ряда костей запястья, а проксимальный отломок — в движения первого ряда. Получаются как бы самостоятельные движения обоих отломков, что не может содействовать быстрому и совершенному сращению.

Вследствие отсутствия смещений репозицию делать не приходится. Поэтому основой лечения является иммобилизация в наиболее выгодном для тесного контакта отломков положении на срок, достаточный для образования костного сращения.

Вопросы о наиболее выгодном положении и продолжительности фиксации до настоящего времени нельзя считать разрешенными. В отношении первого является спорным, в каком положении нужно фиксировать кисть. Ряд авторов высказываются за ульнар-ное отведение, полагая, что в таком положении адаптация получается наилучшей. Однако эта точка зрения, впервые высказанная Шнекком, не может считаться правильной, ибо совершенно очевидно, что всякое ульнарное отведение кисти будет способствовать отодвиганию дистального отломка от проксимального.

Кроме того, поскольку к бугристости прикрепляется очень крепкая боковая связка, ульнарное отведение вызовет ее напряжение, а вместе с ним и вращение дистального отломка с отклонением его в лучевую сторону. Напротив, радиальное отведение кисти приближает отломки друг к другу, создавая необходимое в этих случаях плотное соприкосновение их. Мнение Белера о том, что при радиальном отведении уменьшается сила сжатия пальцев в кулак справедливо, но не должно приниматься во внимание, ибо после прекращения фиксации не требуется почти никаких усилий для восстановления функционального положения кисти.

Следовательно, есть все основания считать, что необходима фиксация кисти в положении радиального отведения, наиболее обеспечивающего плотное соприкосновение отломков.

Что касается второго вопроса — о длительности иммобилизации, то существует три мнения на этот счет:
1) вовсе не иммобилизовывать конечность, а сразу начинать функциональную терапию;
2) фиксировать кисть и предплечье на две-три недели и
3) накладывать гипсовую повязку на продолжительное время (на три-четыре месяца) до наступления рентгенографически выраженной консолидации.

Для решения этого вопроса необходимо учесть, что костное сращение при переломах костей запястья, особенно ладьевидной кости, происходит значительно медленней, чем при переломах других костей скелета. Необходимо также иметь в виду, что при несращен-ных переломах ладьевидной кости всегда имеется функциональная недостаточность кисти, что значительно снижает трудоспособность. Тот, кто видел таких больных, знает, как часто даже длительное лечение оказывается безуспешным, больных по нескольку раз выписывают на работу, снова освобождают и подчас обвиняют в симуляции.

На самом же деле с функциональной точки зрения состояние этих больных является тяжелым, требующим оперативного лечения, которое также далеко не всегда приводит к хорошим результатам. Эти обстоятельства безоговорочно решают вопрос в пользу длительной иммобилизации, тем более, что имеющийся опыт подтверждает возможность полного костного сращения в большинстве случаев при правильном положении кисти, обеспечивающем хорошую адаптацию отломков.

Есть основания полагать, что несращивание переломов ладьевидной кости, несмотря на длительную иммобилизацию, объясняется именно неправильным положением кисти в период фиксации, а именно отсутствием небольшой тыльной флексии и радиального отведения.

Для придания кисти радиального отведения и небольшой тыльной флексии необходимо произвести местную анестезию. Иглу вводят сбоку, тотчас под верхушкой шиловидного отростка луча, при небольшом локтевом отклонении кисти. Это положение обеспечивает некоторую степень зияния щели между отломками, вследствие чего плоскости излома омываются раствором новокаина. Затем кисти придается положение радиального отведения и небольшого тыльного сгибания, после чего положение отломков проверяют рентгеноскопически и накладывают циркулярную гипсовую повязку на предплечье и кисть до основания пальцев. Основную фалангу большого пальца фиксируют в положении отведения.

Фиксация продолжается не менее 8 недель. После этого повязку удаляют, производят рентгенографию и, если щель между отломками еще определяется, снова накладывают гипсовую повязку в таком же положении еще на месяц. Во все время фиксации больной должен двигать пальцами и выполнять пострадавшей рукой легкую работу. В подавляющем большинстве случаев свежих переломов сращение наступает.

После снятия повязки приступают к функциональной терапии, причем нужно иметь в виду, что применение местного тепла является противопоказанным, так как отрицательно влияет на образование мозоли. Поэтому основными методами терапии в этом периоде являются лечебная гимнастика и массаж предплечья, кисти и пальцев. Трудоспособность у лиц физического труда восстанавливается через 4—5 месяцев, а у других — через 3,5—4 месяца.

При распознавании и лечении больных со свежими переломами ладьевидной кости нужно помнить о возможности остеохондродистрофического поражения. В таких случаях при наличии перелома (скорее уже патологического) лечение должно быть таким же. Если же сращение не наступает, то больных следует направлять в стационар для оперативного лечения.

Оперативному лечению подлежат и больные, у которых не наступило сращения после консервативного лечения при наличии выраженной функциональной недостаточности кисти.

Характер оперативного вмешательства зависит от величины отломков. Если плоскость излома расположена посредине ладьевидной кости, то есть если оба отломка приблизительно одинаковы по величине, тогда следует применять остеосинтез костной пластинкой. Если же один из отломков оказывается очень маленьким, то его лучше удалить. И та и другая операции производятся из наружно-бокового разреза, расположенного в анатомической табакерке.

После рассечения кожи с подлежащими тканями тупым крючком разводят сухожилия: длинного разгибателя большого пальца в тыльную сторону, а длинной мышцы, отводящей большой палец и короткого разгибателя большого пальца — в велярную сторону. После продольного рассечения суставной капсулы обнаруживают наружный край ладьевидной кости. Затем тонким сверлом просверливают канал в обоих отломках и делают рентгенографию. В соответствии с полученными данными либо продвигают сверло, либо оттягивают его с тем, чтобы конец точно подошел к краю проксимального отломка. У входа в кость на сверле завязывают тонкую шелковую нить.

Вынув сверло, определяют длину костного трансплантата, который должен иметь форму спички и заостренным концом вбивают его в образованный канал. Последние удары молотка (через металлический проводник) производят после придания кисти небольшой тыльной флексии и радиального отклонения. В таком положении после послойного зашивания раны (кожу нужно шить кетгутом) накладывают циркулярную гипсовую повязку на предплечье и кисть до основания пальцев. Первый палец фиксируют в отведенном положении. Продолжительность фиксации должна быть не меньше трех месяцев.

Из такого же разреза производят удаление маленького дистального отломка. После операции кисть фиксируют в строго функциональном положении в течение 3—4 недель, после чего гипсовую повязку удаляют и назначают энергичную функциональную терапию.

В случаях, когда проксимальный отломок оказывается маленьким, удаление его производить не следует, так как опыт показывает, что после операции сравнительно быстро развивается деформирующий артроз с резко выраженным болевым синдромом и выраженной функциональной недостаточностью. Значительно лучшие результаты получаются от энергичной функциональной терапии, включающей и рано-грязелечение.

- Читать далее "Переломы пястных костей - клиника, диагностика"

Оглавление темы "Травмы кисти":