Лечение глубоких нагноений, распространившихся на область эндопротеза, — трудная задача. До недавнего времени попытки ликвидировать нагноительный процесс и одновременно сохранить эндопротез считались безнадежными. Нагноение, по данным многих авторов, удается ликвидировать, как правило, только после удаления эндопротеза. Последнее же неизбежно ведет к укорочению конечности и часто чревато нарушением ее опорности, в целом резко нарушая функцию оперированной конечности. Большинство таких больных вынуждены пользоваться костылями.

В отделении раневой инфекции ЦИТО был пересмотрен такой подход и сделана попытка ликвидировать нагноительный процесс, не удаляя эндопротез (Н. Е. Махсон). Для лечения этих больных применяли комплексный метод интенсивной терапии, разработанный в ЦИТО.

У большинства больных, у которых эндопротезирование осложнилось нагноением, инфекция первично развивается в окружающих мягких тканях и чаще всего в гематоме/ Требуется определенное время для того, чтобы в процесс была вовлечена бедрення или подвздошная кость (вертлужная впадина). Из антибиотиков чаще других для этой цели используют фузидин. Комбинировать названные протеолитические ферменты с антибиотиками нужно потому, что сами по себе они не обладают бактерицидными или бактериостатическими свойствами. Однако в таком сочетании, кроме протеолитического воздействия на излившиеся в рану кровь и другие мертвые белки, ферментные препараты усиливают действие антибиотика.

Мы широко используем ферментный препарат КФ, который, как мы уже указывали, обладает не только некролитическими, но и выраженными бактерицидными свойствами и поэтому при его введении не требуется добавления антибиотика. Препарат разводят стерильной водой в соотношении 1:2 и вводят шприцем после эвакуации гематомы при пункции (если рана зажила первично); препарат вводят также в рану или формирующийся свищ.

Такое местное лечение, само собой разумеется, должно сочетаться с общей антибиотико- и химиотерапией. Больной должен соблюдать полный покой. Обычно подобное лечение в течение 5—7 дней приводит к ликвидации воспалительного процесса и закрытию раны (формирующегося свища).

Больная Б., 15 лет, поступила по поводу двустороннего анкилоза тазобедренных суставов, развившегося после остеомиелита, перенесенного в раннем детском возрасте.

21/IV 2007 г. произведено эндопротезирование левого тазобедренного сустава эндопротезом Мовшовича. Через 26 дней из раны выделилась инфицированная гематома; посев дал рост золотистого гемолитического стафилококка. На рентгенофистулограмме выявилось распространение нагноительно1 о процесса на область эндопротеза. Проведено лечение линкомицином. Местно в свищ вводили протеолитический фермент папайи в сочетании с антибиотиком полимиксином. После 8-го введения фермента с антибиотиком свищ закрылся и больше не открывался.

Через 4 года после операции на рентгенограмме определяется хорошее стояние протеза. Болей нет. Больная хорошо пользуется оперированной конечностью.

Если с самого начала течение процесса носит более острый характер, необходимо повторно оперировать больного, т. е. произвести хирургическую обработку раны.

Операцию начинают с введения в свищ метиленового синего. Послеоперационный рубец иссекают и рану широко раскрывают, после чего производят тщательную ее ревизию. Важно установить, не вовлечена ли в процесс кость. Если для эндопротезирования использовался протез Сиваша, пересадка которого предусматривает отсечение большого вертела, а затем его фиксацию к эндопротезу шпонкой, то этот большой вертел, кровоснабжение которого резко уменьшается после его отделения от бедренной кости, подлежит тщательному обследованию. Именно на большой вертел у большинства больных в первую очередь и весьма рано распространяется воспалительный гнойный процесс. Как правило, отсекавшийся от бедренной кости большой вертел должен быть удален вместе со шпонкой. Второе, в чем твердо следует убедиться, — это отсутствие подвижности ножки эндопротеза в костномозговом канале бедренной кости.

Шансы на благополучный исход в такой ситуации существенно уменьшаются, поскольку границы распространения инфекции в кости и, следовательно, рациональный объем резекции трудно определить. Обширная же резекция бедренной кости опасна, так как это может нарушить стабильность фиксации эндопротеза.

В нагноительный процесс может быть вовлечена и вертлужная впадина. Об этом можно судить по прокрашиванию тканей раствором метиленовым синим и по вялым грануляциям в области вертлужной впадины. При отсутствии нагноительного процесса в вертлужной впадине метиленовый синий сюда не проникает, и вся эта область обычно плотно окружена рано формирующейся здесь рубцовой тканью. Если принято решение сохранить эндопротез, рану подвергают тщательной хирургической санации. Подозрительные в отношении жизнеспособности мягкие ткани (мышцы, фасции и др.) иссекают, все затеки и карманы рассекают, грануляции тщательно удаляют, в том числе и те, которые окружают шейку эндопротеза не только снаружи, но и сзади, изнутри — со всех сторон, включая труднодоступные участки. Рану тщательно промывают антисептическими растворами, вакуумируют и подвергают ультразвуковой обработке, заполняют порошкообразным ферментом КФ и ушивают наглухо. Через отдельные проколы кожи в рану вводят и выводят дренажные трубки, чтобы все ее отделы хорошо дренировались.

Обычно дренажные трубки мы закрываем до утра, рассчитывая на активное действие введенных в свежую послеоперационную рану протеолитических ферментов. У некоторых больных одна из трубок опускается в стерильную банку. Приточно-отсасывающее дренирование начинаем с первого дня после операции. Для промывания используем различные антисептические растворы, такие, как фурацилин, слабые растворы аммаргена, йодинола в различных разведениях и др.

Общее лечение этих больных предусматривает рациональную антибиотикотерапию в соответствии с антибиотикограммой (как правило, применяют полусинтетические пенициллины — оксациллин, канамицин; аминогликозиды — гентамицина сульфат; цефалоспорины — цепорин, цефамизин и др.). При чисто стафилококковой инфекции весьма действенным антибиотиком является линкомицин (если высеянный стафилококк чувствителен к нему). Он выгодно отличается от других антибиотиков тем, что может применяться длительно.

У больных с гнойным костно-суставным процессом, если при посеве выявлены неспорообразующие анаэробные микроорганизмы, в комплексное хирургическое лечение должны быть включены наиболее эффективные у этой категории больных полусинтетические пенициллины (линкомицин), иногда цефалоспорины. Эффективным препаратом является также метронидазод (трихопол). Больным с инфицированием тканей в области эндопротеза мы считаем показанной длительную (в течение 3—4 мес) непрерывную антибиотикотерапию. Лечение начинаем с парентерального введения антибиотиков, в том числе и внутриартериального (у больных старше 50 лет, у которых явления атеросклероза сосудов могут грозить осложнениями, связанными с катетеризацией сосуда, внутриартериальную терапию следует проводить осторожно), продолжаем до полного заживления раны (3—4 нед), а затем переходим на введение антибиотика per os. Для длительного (2—3 мес) перорального введения наиболее подходящим антибиотиком является линкомицин в капсулах.

У некоторых (немногих) больных при приеме линкомицина проявляется его побочное действие в виде диспепсических явлений (тошнота, частый стул). Тогда линкомицин приходится отменять и назначать другой антибиотик для приема внутрь (его подбирают в соответствии с чувствительностью флоры). Антибиотикотерапию необходимо сочетать с сульфамидотерапией. Чаще других мы используем бисептол (по 2 таблетки 3 раза в день в течение 10—15 дней). Назначают и другую антимикробную химиотерапию — диоксидин (1% раствор внутривенно или внутриартериально по 30—50 г ), который разводят в 400—500 мл 5% раствора глюкозы (вводят ежедневно, всего 5—7 вливаний); слабые растворы аммаргена (1:10 000 или 1 : 20 000) внутривенно или внутриартериально (по 500 мг, 7—8 вливаний); раствор фурагина «К» (в разведении 1 : 1000, по 500 мл внутривенно или внутриартериально, 5—8 вливаний).

У этих больных должно проводиться продуманное и обоснованное общеукрепляющее лечение, в первую очередь рациональная инфузионная терапия. К норме должны быть приведены все показатели гомеоста-за — гемоглобин и рН крови, белки сыворотки крови, равновесие между свертывающей и противосвертывающей системой крови и др. Должны быть обеспечены хороший уход, питание, полноценное как по основным ингредиентам (белки, жиры, углеводы), так и по витаминному составу; нужно следить за деятельностью кишечника, состоянием кожи и т. д.

Одновременно проводят лечение, направленное на восстановление и стимуляцию защитных иммунологических механизмов. В острой ситуации должна осуществляться пассивная иммунизация (введение соответствующей гипериммунной плазмы и иммуноглобулина), затем активная. При стафилококковой инфекции проводят иммунизацию антистафилококковым анатоксином по одной из схем. Хорошие результаты дает использование аутовакцины, изготовленной из культур, выделенных у больного штаммов микроорганизмов. Больным, перенесшим гнойную инфекцию после операции эндопротезирования, у которых удалось сохранить эндопротез, активную иммунизацию следует повторять через 3—5 мес, так как напряжение активного иммунитета спустя 3—4 мес обычно уменьшается. Этим больным показано санаторно-курортное лечение с использованием радоновых, сероводородных или других ванн.

Послеоперационный период является ответственным этапом лечения этих больных и должен проводиться так же, как и у тех, у кого сохраняют эндопротез. При гиперергическом типе реакции, что чаще наблюдается у людей пожилого и старческого возраста, нагноение обычно не ограничивается областью послеоперационной раны; процесс распространяется по межмышечным фасциальным пространствам далеко за пределы поврежденных по ходу операции тканей. У этих больных полноценное дренирование раны после ее ушивания трудно осуществить и возникают показания к открытому ведению раны с ее дренированием по Микуличу.

Оперированную конечность укладывают на шину в положении значительного отведения или в таком положении накладывают тазобедренную гипсовую повязку; при этом проксимальный конец бедренной кости оказывается ориентированным на вертлужную впадину. Когда через 1—1,5 мес после операции больные начинают ходить, то бедро у многих из них, сближаясь с вертлужной впадиной, образует «новый сустав». И хотя конечность оказывается укороченной, иногда на 5—6 см и более, она опорна. Укорочение компенсируется обувью, подвижность бедра сохраняется; через несколько месяцев больные начинают ходить с палочкой или без дополнительной опоры. Люди пожилого возраста адаптируются труднее.

В ЦИТО наблюдалось более 50 больных с глубокими нагноительными процессами, развившимися после эндопротезирования крупных суставов. Попытка ликвидации нагноительного процесса с сохранением эндопротеза путем проведения комплексной интенсивной терапии оказалась удачной у половины больных при наблюдении от 1 года до 5 лет после ликвидации нагноительного процесса. Исходы лечения глубоких нагноительных процессов могут быть улучшены, если интенсивную комплексную терапию начинать рано — сразу после выявления глубокого нагноения. В качестве иллюстрации приводим наблюдение.

Больная Т., 21 года, страдает тяжелым диспластическим коксартрозом обоих тазобедренных суставов. 28/1Х 2007 г. в ЦИТО произведено эндопротези-рование правого тазобедренного сустава эндопротезом Сиваша. Послеоперационный период осложнился образованием гематомы; на 20-й день после операции выявилось ее нагноение. Из гнойного отделяемого высеян золотистый гемолитический стафилококк. Проводившиеся общая антибиотикотерапия и промывание раны антисептиками не привели к успеху. Сформировался свищ. На рентгенофистулограмме выявлено распространение гнойного процесса на область эндопротеза. Больная переведена в отделение раневой инфекции. Ей произведена катетеризация бедренной артерии, катетер проведен в общую подвздошную артерию.

Сделана операция — удаление пораженного большого вертела, санация раны и тщательное удаление всех грануляций, вакуумирование раны и ее обработка ультразвуком с антисептиками, препаратом КФ; перед закрытием рану засыпают препаратом КФ; осуществлено приточно-отсасывающее дренирование, рана ушита наглухо, зажила первичным натяжением. Внутриартериальная антибиотикотерапия гентамицином продолжалась 3 нед. В артерию вливали по 500 мл раствора аммаргена в разведении 1:10 000, всего 6 вливаний. Поддерживающая антибиотикотерапия линкомицином внутрь продолжалась 2 мес. Больную повторно иммунизировали стафилококковым анатоксином. При осмотре через 4 года: здорова, хорошо пользуется оперируемой конечностью, болей не испытывает.

Больным с бурным течением нагноительного процесса со склонностью его к генерализации или тем, кта испытывает упорные боли и у кого выявляются признаки расшатывания (нестабильности) эндопротеза, а также с рентгенографическими признаками вовлечения в нагноительный процесс бедренной или подвздошной кости показано удаление эндопротеза. Операцию производят как радикальное вмешательство: удаляют эндопротез, грануляции, нежизнеспособные ткани. При остеомиелите конца бедренной кости или подвздошной кости в области вертлужной впадины производят резекцию пораженных участков костей. Рану промывают, вакуумируют и полноценно дренируют.

- Читать далее "Медицинская сортировка и объем помощи травматологическим больным"

1. Техника резекции голеностопного сустава при гнойном артрите
2. Гнойная инфекция эндопротезированных суставов - причины, диагностика
3. Лечение гнойных осложнений эндопротезирования суставов
4. Медицинская сортировка и объем помощи травматологическим больным
5. Общие принципы комплексного лечения гнойных осложнений в травматологии