Диагностика травм почек. Лучевые методы
Традиционно во всех случаях травмы живота и любой степени гематурии в центре неотложной помощи при поступлении проводится рентгенография.
Исследования, проведенные в нескольких группах больных с травмами почек, показали, что при таком подходе более чем в 90% случаев выявляются лишь незначительные повреждения, преимущественно в виде ушибов или прочих легких травм, не требующих интенсивного мониторинга или оперативного вмешательства.
С целью определения эффективности затрат, экономии времени и снижения частоты возможных осложнений от нецелесообразного исследования несколько научных коллективов провели оценку безопасности и допустимости введения в практику более избирательного подхода к рентгенологической оценке повреждений почек.
К недостаткам лучевых методов визуализации можно отнести связанные с ними расходы, воздействие облучения, вероятность возникновения аллергических или нефротоксических реакций в ответ на введение контраста, затраты по времени и опасность перемещения пострадавшего. Эти отрицательные моменты должны быть соотнесены с риском пропущенной травмы и возможными негативными последствиями несвоевременной диагностики. В 1985 г. группа сотрудников многопрофильного госпиталя в Сан-Франциско провела исследование случаев травмы почек, и пришла к заключению, что прогностическими в отношении тяжелых повреждений были лишь проникающие ранения или тупые травмы, сопровождающиеся макрогематурией или микрогематурией в сочетании с проявлениями шока.
Шок определяли по снижению систолического кровяного давления ниже < 90 мм рт. ст. в любой момент времени после травмы, включая время транспортировки службой скорой помощи (EMS). Анализ 812 случаев микрогематурии без проявлений шока показал, что тяжелых повреждений почек в этой группе не было. Все 44 случая тяжелой травмы почек, выявленные в рамках того же исследования, относились к 195 больным с макрогематурией или микрогематурией в сочетании с шоком. Исследование было продолжено так, что через несколько лет количество больных в исследуемой группе увеличилось до 2254 человек, которым примерно в У, случаев проводилась рентгенологическая визуализация, а в 2/3 случаев не проводилась В данной группе не было случаев пропущенных тяжелых повреждений почек.
Другие исследователи модифицировали указанные критерии отбора в соответствии с собственным опытом и концепцией. Некоторые авторы считают необходимым включение методов стандартной визуализации у пациентов с черепно-мозговой травмой, потерей сознания или отклонениями в психике, обосновывая это повышенным риском пропустить повреждения из-за потери времени на физикальное обследование при травме подобного масштаба.
По мнению ряда других авторов, показания к рентгенологическому исследованию должны быть расширены для пострадавших с травмой, полученной по механизму резкого торможения. Данный подход позволяет не пропустить повреждения почечной ножки (то есть, разрыва интимы почечной артерии и деваскуляризации почки), которое может не сопровождаться гематурией у 20-33% пострадавших. Переломы длинных трубчатых костей, переломы нижних ребер или поперечных отростков позвонков тоже рассматривались этими авторами в качестве показаний к отмене раннее установленных ограничении в отношении лучевой диагностики, причиной чего, вероятно, был предполагаемый ими высокий риск сопутствующей бессимптомной травмы почек.
В педиатрической практике (рассматриваемой ниже в статье «Травма почек у детей») рентгенодиагностика применялась более широко только при микрогематурии.
Как уже отмечалось, критерии по ограничению показаний к визуализации при значительной макрогематурии или микрогематурии с проявлениями шока не распространялись на проникающие травмы. Пациенты с проникающими ранениями при любой по степени выраженности гематурии, а также при повреждении или подозрении на травму соседних с почкой образований являются кандидатами на проведение рентгенологического исследования мочевого тракта, независимо от наличия или масштабов гематурии. Даже тяжелые проникающие повреждения могут не сопровождаться гематурией, что бывает, в частности, при травме крупных образований собирательной системы, когда из-за нарушения перистальтики мочеточника вся моча из поврежденной почки попадает в забрюшинное пространство.
Рентгенологическое исследование при проникающей травме, как правило, следует проводить в случаях, когда возможно консервативное лечение. Менее актуальным в последнее время стал предоперационный рентгенологический контроль с одной лишь целью — установить наличие второй функционирующей почки. Вместо этого можно оценить почки интраоперационно, а при необходимости проверки их функции можно выполнить экскреторную урографию (ЭУ) во время лапаротомии по поводу травмы. Выбор метода рентгенологической визуализации существенно упростился с тех пор, как для обследования больных в центрах неотложной помощи появилась и стала доступной компьютерная томография (КТ).
Если раньше основными методами рентгенологического исследования были экскреторная урография с болюсным контрастированием и нефротомография, то за последние годы золотым стандартом в определении тяжести почечной травмы стала КТ.
Хотя точность экскреторной урографии по последним данным достигает 60-85%, КТ обеспечивает ряд важных преимуществ Тем не менее, хирурги-травматологи и урологи не пренебрегать результатами ЭУ, на основании которых можно сделать предположение о травме почек, так как скрининговая оценка повреждений методом КТ не всегда доступна, особенно с учетом различий в международной практике и инфраструктуре медицинских учреждений. Поэтому во время операции в ряде случаев по-прежнему возникает необходимость в ЭУ. Результаты ЭУ включают наличие на предварительной урограмме перелома поперечного отростка, обширную разлитую тень в области почек, отсутствие края поясничной мышцы на стороне поражения и смещение почки в вертикальном направлении.
При проведении исследования необходимо обращать внимание на исчезновение четких контуров почки, полную экстравазацию контрастного вещества, снижение экскреторной функции на стороне поражения и отсутствие контрастирования части собирательной системы. ЭУ позволяет подтвердить наличие двух почек, определить выраженную экстравазацию контраста и составить общее представление о протяженности травмы.
Единого мнения о диагностической ценности экскреторной урографии при травме почки не существует. В целом, ЭУ следует считать скорее ориентиром, а не методом оценки степени повреждения. Как следует из ряда работ, у 20% пострадавших с тяжелой почечной травмой данные ЭУ могут быть нормальными. К тому же, почти у половины пациентов отсутствие по данным ЭУ функции почек будет связано не с артериальной окклюзией, а с ушибом, гипергидратацией, снижением артериального давления или гипоперфузией.
По сравнению с экскреторной урографией преимущества КТ заключаются в возможности идентифицировать ушиб и подкапсульную гематому, выявить локализацию и глубину разрыва паренхимы, более четко отобразить экстравазацию контраста и распознать повреждения почечной ножки и артерии («симптом ободка», «симптом обрыва» и др.). Метод, к тому же, дает возможность исследовать околопочечное пространство и другие паренхиматозные органы (печень, селезенку, поджелудочную железу), а также во многих случаях помогает выявить перфорацию полых органов и наличие свободной жидкости в брюшной полости.
По причине быстроты получения последовательных изображений на современных спиральных томографах, экстравазация может оказаться неразличимой на изображениях, выполненных в ранней фазе исследования. Отсюда становится понятным значение отсроченных КТ-сканограмм.
С ростом популярности КТ роль ангиографии в определении степени повреждения почки стала менее важной, что связано, прежде всего, с ее стоимостью и инвазивностью, а также в связи с тем, что метод требует высокой профессиональной компетентности. Востребованность ангиографии заметно снизилась с тех пор, как КТ завоевала прочное положение в диагностике травмы почечной ножки. Тем не менее, точное изображение сосудистой архитектоники и оперативные вмешательства с целью остановки кровотечения диктуют в отдельных случаях необходимость проведения почечной ангиографии.
В Европе и других частях света для диагностики и оценки тупой травмы почки широко применяется ультразвуковое исследование органов брюшной полости. Что касается США и ряда отдельных стран, то оценка пациентов травматологического профиля методом прицельной сонографии (FAST) проводится скорее с целью выявления свободной жидкости в брюшной полости, чем с целью обнаружения повреждений паренхиматозных органов. Высокая разрешающая способность допплерографии позволяет использовать метод для оценки почечной перфузии и сосудистой анатомии, поэтому в перспективе ультразвуковая визуализация почек может получить широкое распространение.
Роль ретроградной пиелографии в детализации анатомического состояния мочеточника и чашечно-лоханочной системы ограничена. К этому способу исследования прибегают при медиальной локализации экстравазата или в случаях неудавшегося контрастирования мочеточника при КТ или ЭУ.
- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Травмы почек в педиатрии. Механизмы, частота"
Оглавление темы "Неотложная помощь при травмах таза, мочеполовой системы":- Сочетанные травмы таза. Тактика
- Поздние осложнения переломов таза. Профилактика
- Исходы переломов таза. Нарушение половых функций
- Современная проблематика переломов костей таза. Задачи
- Анатомия мочеполовой системы. Хирургические доступы
- Оценка тяжести повреждений мочеполовых органов. Классификация
- Частота травм почек. Клиника
- Диагностика травм почек. Лучевые методы
- Травмы почек в педиатрии. Механизмы, частота
- Травмы мочеточника. Клиника, диагностика