Похоже, что частота тяжелых переломов таза будет со временем только расти. Пока автомобилисты будут продолжать игнорировать дорожные знаки и нарушать правила проезда перекрестков, будут увеличиваться случаи боковых столкновений при автоавариях, и наезд на пешеходов. Возникновению переломов таза в момент боковых ударов способствует не только разница в габаритах и массе автомобилей (столкновение крупногабаритного нагруженного транспортного средства с небольшим автомобилем), но и недостаточная надежность боковых подушек безопасности по защите таза от воздействия силы.

Еще одним фактором риска является езда на мотоцикле (скутере). Низкая стоимость последних приводит к увеличению числа лиц, управляющих ими, и, как следствие, к возрастанию случаев тяжелых травм таза. Переломы таза всегда ведут к увеличению продолжительности заболевания и перерасходу медицинских ресурсов. Актуальность проблемы также связана с ростом доли пожилых людей в популяции. 24% населения Флориды составляют люди пожилого возраста старше 65 лет, которые выбирают скутеры в качестве средства передвижения. В травматологических центрах Флориды случайное рентгенологическое выявление переломов таза или травмы грудной клетки у лиц старше 70 лет является четким признаком недооценки тяжести повреждений.

Такие результаты побуждают к пересмотру очередности транспортировки и оказания медицинской помощи этой категории больных. Из вышеизложенного следует, что, скорее всего, в ближайшем будущем опыт Scalea может быть полезен хирургам, оказывающим помощь больным травматологического профиля.

Заслуживает внимания редко встречающийся перелом вертлужной впадины, приводящий к ранению крупных артерий (общей, внутренней и наружной подвздошной). На сегодняшний день перспективным направлением лечения сосудистых травм является техника с использованием эндоваскулярных доступов. Многочисленные данные требуют более четко определить роль эндоваскулярной хирургии в остановке кровотечения и сохранения адекватного периферического кровообращения при ранениях крупных артериальных сосудов, вызванных переломами вертлужной впадины.

Особый интерес в ортопедической хирургии вызывают вопросы окончательной репозиции переломов вертлужной впадины. Оказание помощи пострадавшим с переломами вертлужной впадины должно осуществляться в специализированных травматологических центрах. К работе в таких центрах должны привлекаться грамотные специалисты, в том числе хирурги-травматологи, знакомые с актуальной на сегодняшний день проблемой сочетанных и множественных повреждений. Требует решения вопрос о согласовании мероприятий, связанных с организацией эвакуации и транспортировки пострадавших в крупные травматологические центры.

Жизненноважной задачей при переломах таза остается оказание неотложной медицинской помощи при кровотечениях. Никакое другое повреждение не требует более четкой и быстрой работы врачей разных специальностей, чем повреждение, вызвавшее кровотечение. Хирурги-травматологи, хирурги-ортопеды, врачи неотложной помощи, анестезиологи — роль каждого имеет важнейшее значение при оказании экстренной медицинской помощи таким пострадавшим.

Подход к проблеме с позиции большей значимости одного из специалистов не заслуживает одобрения. Как только угроза жизни миновала, в реанимационном отделении у постели больного проводится консультативное обсуждение клинического случая с участием всех вышеназванных специалистов. Выработанное мнение будет определять стратегическое направление оказания помощи только при условии минимальных разногласий, касающихся очередности лечебно-диагностических вмешательств.

Массивные кровотечения одновременно тазовой и внутрибрюшной локализации диктуют необходимость проведения лапаротомии и тампонирования таза. По нашему опыту, именно эта группа пострадавших дает высокий уровень летальности, связанный с повреждениями. Выбор метода остановки кровотечения будет зависеть от оснащенности стационара и отдаваемых предпочтений в каждой конкретной клинике. Это может быть проведение временной фиксации перелома с использованием наружных фиксирующих конструкций или ортопедических приспособлений, и/или проведение ангиографической эмболизации. Для временной стабилизации перелома можно использовать антишоковые пневматические брюки, но они не всегда доступны.

В последнее время все более актуальными становятся ортопедические изделия для фиксации таза, которые легко использовать в условиях реанимационного отделения. Отрицательными моментами являются вероятность повреждения закрытых ими участков кожных покровов, что препятствует проведению окончательной фиксации, и возможность вторичного смещения костных фрагментов с повреждением периферических нервов. В качестве меры предосторожности мы проводим контроль состояния кожных покровов с 8-часовым интервалом. Перед использованием ортопедических конструкций желательно провести полное неврологическое обследование пострадавшего. Как только диагноз перелома подтвержден рентгенологическим исследованием, мы как можно раньше начинаем устранять деформацию тазового кольца, фиксируя передний компонент перелома («закрываем книгу»).

В 50% случаев нам удается стабилизировать передний таз на ранних этапах оказания помощи. Нестабильные по гемодинамике или нуждающиеся после наложения ортопедического фиксатора в трансфузии 6 и более доз крови пациенты рассматриваются как кандидаты на проведение ангиографии и эмболизации. В некоторых случаях возникает необходимость транспортировки нестабильного по гемодинамике пациента в кабинет ангиографии для проведения эмболизации. Специально оборудованные кабинеты рентгенхирургии (интервенционной радиологии) в последнее время стали более доступными, поэтому появилась возможность оказывать помощь пострадавшему в обстановке максимально приближенной к операционной, с проведением мониторинга и поддержанием жизненноважных функций организма.

Наш протокол ведения требует, чтобы при ангиографических вмешательствах нестабильным пострадавшим продолжала оказываться анестезиологическая и хирургическая травматологическая помощь.

После достижения гемостаза целесообразно как можно раньше провести окончательную стабилизацию перелома, которую выполняют специалисты-ортопеды под контролем рентгенологических методов исследования в целях более точного сопоставления отломков. Мы придерживаемся тех взглядов, что ранняя окончательная фиксация уменьшает длительность госпитализации и способствует более активному восстановлению трудоспособности. Более того, почти 50% больных, которым требуется проведение окончательной оперативной стабилизации перелома, обязательно вернутся к трудовой деятельности, и это соотношение не зависит от тяжести повреждения. К сожалению, вызванные травмой таза расстройства в сексуальной сфере, как у мужчин, так и у женщин, плохо поддаются окончательной коррекции.

Серьезными проблемами в этой группе пострадавших остаются тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии. По нашему мнению, риск возникновения этих осложнений очень высокий, и не зависит от активности профилактического использования антикоагулянтов; пожалуй, лучшим средством профилактики тромбозов являются обыкновенные компрессионные изделия, но, к сожалению, характер перелома не всегда позволяет их использовать; наиболее часто тромбоэмболия легочной артерии возникает в течение первых 24-48 часов после травмы. Мы положительно относимся к применению кава-фильтров, иногда сочетая их с антикоагулянтной терапией, особенно в тех случаях, когда удается уменьшить риск кровотечения.

Открытые переломы таза остаются актуальной проблемой, вокруг которой не утихают споры травматологов. Достаточно сказать про сопутствующие повреждения, выявление которых является далеко не легкой задачей. В отношении наложения колостомы, вопрос решается в каждом случае индивидуально, в зависимости от диагностических находок. Так, выявление кожной раны, сообщающейся с зоной перелома, является наиболее значимой ситуацией, влияющей на выбор правильного решения. Формирование колостомы показано при ранениях промежности и влагалища. Раны паховой области обычно не требуют отведения кишечного содержимого. Что касается открытой раны ягодичной области, тут вопрос решается в зависимости от близости ее расположения к анусу и риска контаминации.

При наложении колостомы или надлобковом дренировании мочевого пузыря при его ранениях и/или повреждениях уретры следует запланировать доступ, обеспечивающий возможность проведения окончательной фиксации. Вопрос о доступе следует обсудить с травматологами, которые будут проводить хирургическое вмешательство. Последние годы при повреждениях уретры мы все больше склоняемся к трансуретральной катетеризации с применением эндоскопической техники. Такое вмешательство приводит к уменьшению частоты надлобкового дренирования и упрощает использование передних доступов для окончательной фиксации перелома.

- Рекомендуем далее ознакомиться со статьей "Анатомия мочеполовой системы. Хирургические доступы"

1. Сочетанные травмы таза. Тактика
2. Поздние осложнения переломов таза. Профилактика
3. Исходы переломов таза. Нарушение половых функций
4. Современная проблематика переломов костей таза. Задачи
5. Анатомия мочеполовой системы. Хирургические доступы
6. Оценка тяжести повреждений мочеполовых органов. Классификация
7. Частота травм почек. Клиника
8. Диагностика травм почек. Лучевые методы
9. Травмы почек в педиатрии. Механизмы, частота
10. Травмы мочеточника. Клиника, диагностика