Диагностика переломов костей

Диагностика переломов костей - симптомы

Симптоматология при переломах может считаться настолько характерной, что клиническое распознавание этого повреждения в большинстве случаев вполне возможно. Однако необходимо подчеркнуть, что без рентгенографии исследование больного, получившего травму любого отдела опорно-двигательного аппарата, в наше время не может считаться законченным. Следовательно, диагностировать перелом и лечить больного с переломом допустимо только в учреждениях, располагающих полноценными рентгенологическими возможностями.
Приступая к обследованию пострадавшего от травмы, врач прежде всего должен, сообразуясь с общим состоянием больного, собрать анамнез.

Из опроса больного (а иногда и сопровождающих его лиц) желательно выяснить механизм травмы. Однако, как показывает большой опыт многих специализированных учреждений, почти никогда не удается получить тех сведений, которые могли бы обеспечить выяснение деталей механизма: угла воздействия силы, направления ее, точного положения пострадавшего в момент травмы, особенностей падения и т. д. Вместе с тем необходимо составить более или менее ясное представление о силе травмы — это важно для того, чтобы вовремя заподозрить патологический перелом, который возникает обычно от очень небольшой травмы.

Кроме того, из анамнеза часто можно составить правильное впечатление о том, действовала прямая или косвенная травмирующая сила. Если перелом открытый, то в ряде случаев из анамнеза можно узнать, каким образом получилось ранение мягких тканей и где оно произошло. Необходимо также выяснить вид травмы (уличная, спортивная, промышленная и т. д.).

При объективном исследовании больного необходимо руководствоваться следующими данными.
Переломы со смещением отломков почти всегда приводят к деформации конечности. Поэтому тщательный наружный осмотр пострадавшего является необходимым, при этом совершенно обязательным нужно считать сравнительное исследование, для чего необходимо достаточное обнажение больного: при повреждении верхней конечности — до пояса, а при повреждении нижней конечности, то есть лежачего больного — всего.

Как указывалось выше, в подавляющем большинстве случаев смещение отломков при переломах является типичным, то есть обусловленным определенным механогенезом в зависимости от уровня расположения на том или ином сегменте плоскости излома.

Следовательно, и деформация конечности будет соответствовать характеру смещения отломков. В качестве примеров можно привести типичную, отчетливо определяемую деформацию в виде «галифе» при переломах бедра в верхней трети; штыкообразную деформацию при переломах лучевой кости в так называемом классическом месте; приведения локтя при аддукционных и отведения локтя от туловища при абдукционных переломах хирургической шейки плеча; наружную ротацию всей конечности при переломах шейки бедра; вальгусное или варусное искривление длинной оси голени при диафизарных переломах болынеберцовой кости и т. д.

Переломы фаланг кисти

Уже определение явно выраженной деформации, особенно типичной, не оставляет сомнений в наличии перелома со смещением отломков. Наружным осмотром определяют припухлость, иногда более или менее выраженный отек пострадавшего сегмента конечности, а несколько позже кровоподтеки на коже, которые могут распространяться далеко за пределы расположения самого перелома.

Наружным осмотром можно определить и изменение длины конечности, чаще всего укорочение ее, что в дальнейшем уточняется специальными измерениями сантиметровой лентой. Здесь же необходимо подчеркнуть, что укорочение конечности не всегда бывает за счет смещения отломков по длине: оно всегда имеет место и при угловых смещениях.

Очень важное значение в симптоматологии переломов имеет болевой синдром. Прежде всего нужно отметить, что в самый момент нанесения травмы и возникновения перелома пострадавший испытывает настолько резкую боль, что иногда она является причиной шока. Но даже выраженная не в такой резкой степени боль при переломе всегда является тягостной для больного, который находит для конечности положение, обеспечивающее наименьшее проявление боли.

Таким образом, так называемые самопроизвольные боли всегда сопутствуют травматическому перелому. Они уменьшаются в состоянии покоя пострадавшей конечности и возникают с новой силой при малейших движениях ею. Это необходимо помнить при пальпации области повреждения. Пальпация дает очень ценные данные, однако ее необходимо производить деликатно, нежно, без резких движений, глубоких надавливаний и других грубых приемов.

Исходя из этого, следует признать не только не нужным, но и явно вредным выявление симптома подвижности на протяжении пострадавшего сегмента и симптома крепитации. Без выявления этих двух симптомов можно легко обойтись, а применение приемов, доказывающих их наличие, вызывает резкие боли со всеми последствиями, не говоря уже о том, что вновь подвергаются травме и без того пострадавшие мягкие ткани.

Общей пальпацией (ладонью) определяется местное повышение температуры в области перелома, инфильтрированность подлежащих тканей. Кожа в области перелома оказывается малоподвижной, а иногда и пастозной.

Особую ценность представляют данные, получаемые при так называемой локализированной пальпации. Она производится одним пальцем правой руки при поддержке ладонью левой руки (или наоборот) места перелома с противоположной стороны. Локализированную пальпацию нужно начинать издали, постепенно приближаясь к месту перелома. При этом последнее совершенно четко выявляется отчетливо выраженной болью. Методическим применением локализированной пальпации всегда можно не только диагностировать перелом, но и составить впечатление о расположении и направлении плоскости излома, то есть определить поперечный, косой или винтообразный перелом.

Особенно ценной локализированная пальпация оказывается при переломах без смещения отломков, когда нет деформации: наличие резкой границы и очерченности болевой зоны свидетельствует о нарушении целости кости.

Таким образом, симптом локализированной болезненности является одним из основных и наиболее верных клинических признаков перелома. Очень часто осторожной пальпацией обеими руками можно определить характер смещения отломков, нащупав концы их.

При переломах обычно наблюдается ограничение активных и пассивных движений в близлежащих суставах. Этот симптом связан с возникновением болей при движениях. Он может быть выявлен в разной степени — от полной невозможности даже малейших движений — это обычно бывает при переломах с большим смещением отломков, до незначительного ограничения подвижности — при сколоченных переломах.

Ответственную роль при диагностике переломов играет рентгеновское исследование. Издавна установленное положение, что лечение больных с переломами должно начинаться и кончаться рентгенографией, остается в полной мере действующим и сейчас. Действительно, только рентгенограмма может определить характер перелома, особенности и детали смещения отломков, наличие и расположение осколков. Мало того,„только рентгенограмма может служить надежным контролем над лечением таких больных, принося исчерпывающие данные о постепенности устранения смещений. Наконец, рентгенограмма является единственной возможностью наблюдать за деталями сращения, то есть определять характер, расположение и структуру костной мозоли и ее обратного развития.

Таким образом, следует еще раз подчеркнуть, что без наличия полноценных рентгенологических возможностей лечить больных с переломами в наше время недопустимо.

Рентгенографию поврежденного сегмента конечности необходимо производить минимум в двух взаимно перпендикулярных проекциях, а на двукостных сегментах (голень и особенно предплечье) рентгенограмма должна обязательно захватывать выше-и нижележащие от перелома суставы, без чего трудно составить впечатление о ротаторных смещениях отломков. Бывают случаи, когда выявляется необходимость произвести рентгенографию в третьей, нетипичной проекции для уточнения какой-либо детали смещения отломков.

В сомнительных случаях возникает необходимость в сравнительном рентгенологическом исследовании — тогда нужно производить рентгеновские снимки симметричных участков обеих конечностей: лучше это делать таким образом, чтобы на одной пленке эти участки были представлены в передне-задней проекции, а на другой — в боковой.
На основании данных всех вышеприведенных исследований диагноз перелома в подавляющем большинстве случаев ставится безошибочно.

- Читать далее "Общие принципы лечения переломов - благоприятные и неблагоприятные переломы"

Оглавление темы "Общие принципы диагностики и лечения переломов":