По данным LSpotorno (1991), бесцементное протезирование бедренного компонента показано в 52 % случаев, цементное - в 48 % случаев. Бесцементное протезирование ацетабулярного компонента можно производить в 95 % случаев, цементное — в 5 %.

Для бесцементного тотального протезирования широко применяют имплантаты M.Muller, LSpotorno, Link, Zweimuller и других. В нашей стране более известна система бесцементного протезирования по Spotorno, обеспечивающая благодаря удачной конструкции протеза немедленную механическую стабильность. Ножка протеза имеет коническую форму и длинные конические ребра. Стабильность фиксации обеспечивается сдавлением ножки в кости за счет остеоинтеграции.

При определении показаний к бесцементному протезированию следует учитывать 4 параметра, рекомендуемые L. Spotorno: пол, возраст, индекс Сингха и морфологический кортикальный индекс. Автор полагает, что у пациентов моложе 50 лет почти во всех случаях показано бесцементное протезирование, у пациентов возрастом свыше 70 лет, как правило, показано цементное протезирование.

Бесцементное протезирование, по мнению Spotorno, предпочтительнее у лиц до 50 лет, так как остается возможность удалить имплантат и с наименьшими трудностями поставить новый.

Успех операции во многом зависит от предоперационного планирования. Во время планирования операции хирург определяет задачи и проблемы, стоящие перед ним, технические сложности и анатомические особенности, пути решения этих проблем. Хирург обязан учитывать возраст, состояние здоровья, образ жизни пациента, ожидаемый результат. Предоперационное планирование имеет такие задачи:
- определить размер и положение ножки в костномозговом канале;
- сохранить длину конечностей.

Для тотального эндопротезирования применяют хирургические доступы Кохера-Лангенбека и трансглютеальный доступ. Техника эндопротезирования с использованием хирургического доступа Кохера-Лангенбека такая. Положение больного на операционном столе на здоровом боку. Производят задне-латеральный хирургический доступ, отделяют большую ягодичную мышцу в зоне ее проксимального прикрепления, устанавливают ретрактор Хомана под среднюю ягодичную мышцу и обнажают наружные ротаторы. Пересекают наружные ротаторы, вскрывают капсулу сустава.

Производят вывих головки бедра за счет комбинированного движения: внутренней ротации, сгибания и приведения бедра, мобилизуют шейку бедра, удаляя оставшиеся мягкие ткани, намечают линию остеотомии и производят ее в соответствии с намеченным планом параллельно межвертельной линии.
Удаляют головку бедра, измененную капсулу, краевые остеофиты и хрящевую ткань вертлужной впадины, вводят ретракторы для экспозиции вертлужной впадины.

Вертлужную впадину рассверливают фрезами, начиная с диаметра 44 мм, увеличивая размеры фрез до тех пор, пока на стенках вертлужной впадины не появятся капли крови. Первоначально для рассверливания применяют воздушную или электродрель, последнюю фрезу с Т-образной рукояткой применяют вручную. Если есть протрузия вертлужной впадины, то производят костную пластику. Костная структура по краям каркаса должна быть прочной, что важно для стабильной фиксации металлического каркаса впадины.

Металлический каркас помещают в вертлужную впадину под углом 40-45 по отношению к продольной оси тела и 10-15 антеверсии. После контроля положения каркаса щипцы ослабляют и удаляют, вращая их против часовой стрелки.

Полиэтиленовый вкладыш вставляют в чашу и вращают против часовой стрелки до совпадения резьбы. После этого с помощью насадки с Т-образной рукояткой закручивают вкладыш по часовой стрелке.

Производят вскрытие медуллярного канала с помощью пилки и долота. Для правильного введения рашпилей медуллярный канал должен быть вскрыт до уровня верхушки большого вертела. Строго по продольной оси бедра вводят коническое сверло. Сверло является ориентиром для определения оси с целью идеальной установки ножки протеза.

Окончательную подготовку костномозгового канала осуществляют с помощью рашпилей, начиная с самого малого размера. Обработку рашпилями производят строго последовательно, избегая ротационных движений, с соблюдением требуемого угла антеторсип в 10-15. После обработки медуллярного канала последним рашпилем между ним и кортикальной костью, особенно в медиальном отделе, должен сформироваться слой сжатой губчатой кости толщиной 3-5 мм.

Вводят ножку протеза в костномозговой канал рукой, затем с помощью импактора молотком продвигают ее на запланированную глубину в соответствии с предоперационным планом. Верхняя часть протеза не должна контактировать с кортикальным слоем, так как это может привести к раскалыванию бедра.

Производят примерку тест-головки с короткой, средней и длинной шейкой, вправляют головку и проверяют объем движений в тазобедренном суставе. Вывихивают бедро, снимают тест-головку легкими вращательными движениями, устанавливают необходимую металлическую или керамическую головку, вправляют головку бедра и определяют объем движений в тазобедренном суставе.
Вводят вакуумные дренажи и рану послойно ушивают наглухо.

В послеоперационный период для профилактики осложнений назначают антибиотики. Однократную дозу антибиотиков вводят внутривенно до и после операции. После операции антибиотики назначают в течение 7-10 дней.

Положение больного после операции на спине, под большой вертел оперированной ноги нодкладывают подушку, для того чтобы конечность находилась в положении внутренней ротации. Для предупреждения чрезмерных ротационных движений после операции прикроватную тумбочку ставят на стороне оперированного бедра. Для предупреждения приведения бедра в первые недели при положении больного на боку между ногами следует помещать подушку. Не рекомендуются крайние движения в суставах: нельзя сидеть в низком кресле, так как при этом возможно сгибание в тазобедренных суставах более 90 °. Для предупреждения тромбоза ноги бинтуют до паховой области. Редон-дренаж удаляют через 24-18 ч. Изометрическую гимнастику для четырехглавой мышцы, пассивную мобилизацию суставов рекомендуют со 2-го дня, сидеть в постели - с 3-5-го дня, ходить с частичной нагрузкой на ногу (20 %) - через 30 дней, с полной нагрузкой, но с костылями -через 30-75 дней, с тростью - через 75-120 дней.
В последние годы все чаще применяют тотальный бесцементный эндопротез Цваймюллера.

Бесцементное протезирование не гарантирует достижения хороших результатов во всех случаях зндопротезирования, например, при выраженном остеопорозе проксимального конца бедра, поэтому там, где система бесцементного протезирования неэффективна, следует применять цементное протезирование.

- Вернуться в оглавление раздела "Травматология"