Закрытие раны и реконструкция мягких тканей должны проводиться рано.
Существует единое мнение о том, что значительно загрязненные и застарелые раны у больных с открытыми переломами не следует зашивать. Первичный шов кожи возможен только при открытых переломах 101-102 степени; при переломах 103 степени допустимы редкие направляющие швы, при переломах 104-105 рану не ушивают, а накладывают мазевую или влажно-высыхающую повязку. На 5-8-й день можно наложить провизорные швы, на 10-20-й день — вторичные швы или выполнить кожную пластику. Оставление раны открытой более чем на 7 дней увеличивает риск инфекции. При сильном напряжении тканей после ушивания раны делают 10-20 послабляющих разрезов длиной 5-10 мм по обе стороны от ушитой раны.

После спадения посттравматического отека может быть наложен вторичный шов или применена пластика. При больших раневых дефектах рану можно закрывать жизнеспособными тканями, мышечным или кожно-мышечным лоскутом. При значительных ранах для закрытия кости обычно требуется перемещение мягких тканей. Местные кожно-фасциальные лоскуты эффективны, если кожная рана относительно маленькая и смежные кожные покровы в хорошем состоянии.

Замена метода фиксации. Первичный остеосинтез не должен быть обязательно окончательным и необязательно достигать точной фиксации при первом вмешательстве. Иногда разумно применить временную стабилизацию аппаратом внешней фиксации с задачей сохранения длины конечности, а исправление смещения оставить на позже, когда спадет отек, будет оценена и вылечена рана.

Тяжелые открытые переломы со значительным повреждением мягких тканей требуют немедленной стабилизации, как правило, аппаратом внешней фиксации. После заживления ран мягких тканей аппарат внешней фиксации можно заменить пластиной или стержнем (концепция первичной внешней и вторичной внутренней фиксации). Бесстержневой аппарат внешней фиксации исключает проникновение в костномозговой канал и имеет частное значение, если будет применен интрамедуллярный остеосинтез.

Доля инфекции после вторичного интрамедуллярного остеосинтеза относительно высока. Каналы от стержней аппарата внешней фиксации часто инфицированы, поэтому если в анамнезе есть сведения об инфицировании, то это будет абсолютным противопоказанием для любого вида вторичного интрамедуллярного остеосинтеза. Применение метода без рассверливания костномозгового канала снижает уровень инфекции.

Замена аппарата внешней фиксации на пластину возможна после заживления раны мягких тканей. Пластина должна быть закрыта мягкими тканями, поэтому на голени ее необходимо размещать на латеральной или тыльной поверхности большеберцовой кости. При замене метода также высок риск инфекции, снижению которого способствует применение пластин с неполным или минимальным контактом. Размещение пластины должно быть спланировано так, чтобы она не контактировала с местами введения винтов Шанца.

Как правило, назначают короткий курс антибиотиков, обычно двумя генерациями цефалоспорина. Выбор антибиотика продиктован потенциальным бактериальным загрязнением. Первые генерации цефалоспоринов с широким спектром действия подходят для большинства ран. Сельско-хозяйственные повреждения опасны возможностью возникновения анаэробной инфекции и должны лечиться высокими дозами пенициллина. Высокая концентрация антибиотика в крови достигается как можно ранним внутривенным введением его в течение 48 ч.

Длительное применение антибиотика не является необходимым, так как есть риск появления устойчивых бактерий, хотя повторные короткие курсы рекомендуют как профилактику во время любой последующей хирургической операции.

При тяжелых открытых переломах с первых дней проводят общеукрепляющее лечение и коррекцию иммунологического статуса. Противостолбнячный анатоксин и иммуноглобулин необходимо ввести, если пациент не получал этих препаратов в предыдущие 10 лет.

- Читать далее "Выбор метода фиксации открытого перелома. Итрамедуллярный остеосинтез открытого перелома"